重大疾病申请书范文

【样本一：向单位/公司申请困难补助及病假】

尊敬的[公司领导/人力资源部/工会/互助金管理委员会]：

您好！

我是[部门名称]部门的员工[您的姓名]，身份证号码为[您的身份证号码]，工号为[您的工号]。在此，我怀着十分沉重和恳切的心情，向[公司/工会/互助金管理委员会]正式提交关于重大疾病困难补助及长期病假的申请。

不幸的是，我于[具体日期，例如：2023年X月X日]在[医院名称，例如：XX市第一人民医院]进行身体检查时，经多项检查及专家会诊，最终被确诊患有[重大疾病具体名称，例如：急性髓系白血病M2型]。主治医生为[医生姓名]教授/主任医师。诊断证明书及相关检查报告详见附件。

这个诊断结果对我及我的家庭来说无疑是晴天霹雳。目前我的病情[简述病情严重程度和当前状态，例如：处于急性期，需要立即进行化疗以控制病情发展，后续可能需要进行骨髓移植手术]。根据主治医生的建议，我需要立刻开始接受系统性的治疗。第一阶段的治疗方案主要为[简述治疗方案，例如：多个周期的化学药物治疗]，预计持续时间至少[例如：6个月以上]。后续是否需要进行[例如：骨髓移植、靶向治疗、放疗等]将视化疗效果和病情发展而定。整个治疗过程不仅漫长且充满不确定性，更需要持续投入高昂的医疗费用。

医生初步估算，仅第一阶段的化疗及相关支持治疗费用就可能高达人民币[例如：30万元]左右。如果后续需要进行骨髓移植，费用更是可能达到[例如：50-80万元]甚至更高。这对我的家庭来说是一个天文数字。我的家庭基本情况如下：[简述家庭经济状况，例如：家庭月收入主要依靠我与配偶[配偶姓名]的工资，合计约[金额]元。家中尚有[老人人数]位老人需要赡养，以及[子女人数]名子女正在[教育阶段，例如：上小学/大学]，每月房贷/房租支出[金额]元，日常开销已十分紧张]。此前为应对突发情况，家中虽有少量积蓄约[金额]元，但在确诊后短时间内进行的各项检查、住院及初步治疗中已花费近[金额]元，积蓄已[所剩无几/消耗殆尽]。目前，为了筹措后续治疗费用，我们已经向亲戚朋友借款[金额]元，但距离庞大的医疗费用总额仍有巨大缺口。

更重要的是，由于病情的严重性以及治疗的需要（例如：化疗带来的强烈副作用、需要长期住院、免疫力低下需严格隔离等），我已完全无法继续正常工作。医生明确建议我必须停止工作，安心接受治疗并休养。因此，我不得不向公司申请长期病假，预计至少需要[例如：一年]的时间用于治疗和康复。

作为公司的一员，我一直以来都恪尽职守，热爱本职工作，对公司怀有深厚的感情。在职期间，得到了领导和同事们的诸多关照和帮助，对此我深表感激。突如其来的疾病不仅让我暂时离开了心爱的工作岗位，更让我的家庭陷入了前所未有的困境。

鉴于目前的实际困难，依据[公司相关规定，例如：《员工手册》中的相关条款/公司员工互助金管理办法/工会相关帮扶政策]或本着人道主义关怀精神，我恳请：

批准我自[开始日期]起，为期[时间长度，例如：一年]的长期病假申请，以便我能安心接受治疗。
恳请[公司/工会/互助金管理委员会]根据我的实际情况和相关政策，给予我一次性重大疾病困难补助[可以写明期望金额，或“酌情考虑”]，以解燃眉之急，帮助我的家庭稍微缓解一些经济压力，支持我继续治疗。

随函附上我的身份证复印件、医院出具的疾病诊断证明书原件、住院证明（如有）、相关的检查报告复印件（如病理报告、影像学报告等）、治疗方案建议书以及家庭困难情况的相关证明材料（如需要）。

我知道我的请求可能会给公司带来一定的不便，但面对疾病和经济的双重压力，我确实是万般无奈，迫切需要得到帮助。我承诺，在病假期间，我会积极配合治疗，争取早日康复，尽快回到工作岗位，继续为公司的发展贡献自己的力量。

恳请领导/相关负责人体恤我的困境，予以审议批准！如有任何需要我本人或家人进一步说明或提供补充材料的地方，请随时通过电话[您的电话号码]或邮箱[您的邮箱地址]与我联系。

再次感谢您在百忙之中审阅我的申请。期盼您的佳音！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

[日期：YYYY年MM月DD日]

【样本二：向保险公司申请重大疾病保险理赔】

致：[保险公司全称] 理赔部

保单号码：[您的保单号码]

投保人姓名：[投保人姓名，如与被保险人不同需注明] 身份证号码：[投保人身份证号码]

被保险人姓名：[被保险人姓名] 身份证号码：[被保险人身份证号码]

联系电话：[您的联系电话]

联系地址：[您的详细通讯地址]

电子邮箱：[您的电子邮箱]

事由：申请重大疾病保险金理赔

尊敬的理赔部负责人：

本人/[或写明与被保险人关系，如：本人是XXX的配偶/子女]系贵公司上述保单的投保人/被保险人。现根据该保单条款中关于重大疾病保险责任的相关约定，正式向贵公司就本次被保险人[被保险人姓名]所罹患的重大疾病提出理赔申请。

被保险人[被保险人姓名]因感[简述起病症状或原因，例如：持续低热、不明原因出血点、体检发现异常指标等]，于[首次就诊日期，例如：2023年X月X日]前往[首次就诊医院名称]就诊。后于[确诊日期，例如：2023年X月X日]在[确诊医院名称，例如：XX大学附属肿瘤医院]经[科室名称，例如：血液科/肿瘤科]专家[医生姓名]确诊患有[重大疾病具体、完整名称，务必与保单条款中的疾病定义名称一致，例如：“恶性肿瘤——肺癌（IV期）”或“急性心肌梗塞”或“终末期肾病（尿毒症期）”]。该疾病经核对，完全符合保单合同编号[您的保单号码]中《重大疾病保险条款》第[具体条款编号]条关于“[条款中对应的疾病名称]”的定义标准。

确诊依据包括但不限于：[列出关键检查，例如：病理组织活检报告（报告编号：XXXXX），CT/MRI影像学检查报告（报告编号：YYYYY），心电图及心肌酶谱检测结果（报告编号：ZZZZZ），肾功能检查报告（显示肾小球滤过率持续低于XX ml/min）等]。相关的诊断证明书、病历资料及检查报告均已准备齐全。

自确诊以来，被保险人[被保险人姓名]已在[治疗医院名称]接受[简述主要治疗方式，例如：住院治疗，并已开始进行化学药物治疗/已接受冠状动脉搭桥手术/已开始接受规律性血液透析治疗]。目前病情[简述当前状况，例如：仍在积极治疗中/术后恢复期/需长期维持治疗]。本次疾病的发生给被保险人带来了巨大的身体痛苦和精神压力，同时也给家庭带来了沉重的经济负担。

根据保险合同约定，被保险人[被保险人姓名]所患[重大疾病名称]属于贵公司承保范围内的重大疾病。为此，本人现正式向贵公司申请给付重大疾病保险金，金额为人民币[根据保单约定的保额填写，例如：伍拾万元整（￥500,000.00）]。

为配合贵公司的理赔审核工作，现随函附上以下理赔所需资料（原件或复印件请根据贵公司要求区分）：

《重大疾病保险金给付申请书》（如贵公司有标准表格，已填写）；
保险合同复印件；
被保险人及申请人（如非同一人）的有效身份证件复印件；
银行账户信息（用于接收理赔款，请注明开户行、户名、账号）；
由二级（或双方约定的更高级别）及以上医院出具的被保险人《疾病诊断证明书》原件；
与确诊疾病相关的病历资料复印件，包括但不限于：门诊病历、住院病历（入院记录、出院小结、手术记录（如有）、病程记录等）；
与确诊疾病相关的检查检验报告复印件，如：病理报告、血液检验报告、影像学检查报告（CT、MRI、PET-CT等）、心电图报告、超声心动图报告、肾功能报告等足以支持诊断的关键报告；
[根据具体疾病和保险公司要求，可能还需提供其他特定材料，例如：心肌梗塞需提供肌钙蛋白、心电图动态变化证据；脑中风后遗症需提供神经系统功能障碍评估报告等]；
[如涉及身故理赔或全残理赔，则需按要求提供死亡证明、户籍注销证明或伤残鉴定报告等]。

以上材料如有遗漏或不符合贵公司要求之处，敬请及时告知，我将尽快补充提供。恳请贵公司理赔部门本着公平、公正、高效的原则，尽快对本案进行审核，并依照保险合同约定及时完成理赔给付。

如有任何疑问或需要进一步核实信息，请随时通过以下方式与我联系：

联系电话：[您的联系电话]

电子邮箱：[您的电子邮箱]

感谢贵公司的理解与支持！期待您的回复。

顺颂商祺！

申请人（或法定继承人/委托代理人）：[您的签名]

[日期：YYYY年MM月DD日]

【样本三：向社会慈善机构/基金会申请医疗救助】

尊敬的[慈善机构/基金会名称，例如：XX市慈善总会/XX爱心基金会]领导/项目负责人：

您好！

我叫[您的姓名]，身份证号码是[您的身份证号码]，家住[您的详细家庭住址，精确到门牌号]。我怀着无比沉重和急切的心情，代表我的[与患者关系，例如：儿子/母亲/本人][患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），向贵组织申请重大疾病医疗救助，恳请您们能伸出援手，救助我们这个因病致贫、濒临绝境的家庭。

我的[关系][患者姓名]，[患者年龄]岁，于[确诊日期，例如：2024年X月X日]，在[确诊医院名称，例如：XX省人民医院]被确诊患有[重大疾病具体名称，例如：再生障碍性贫血/儿童淋巴瘤/重型颅脑损伤]。目前正在[治疗医院名称]的[科室名称]接受治疗，主治医生是[医生姓名]。病情十分[描述病情严重性，例如：危重，需要长期输血和药物维持，最佳治疗方案是进行造血干细胞移植/病情复杂，需要经历多个疗程的大剂量化疗和放疗/伤情严重，长期处于昏迷状态，需要持续的重症监护和康复治疗]。医生告知，后续治疗[简述治疗计划和重要性，例如：移植手术是唯一的根治希望，但配型和手术费用高昂/化疗副作用大，过程漫长，且复发风险高，需要持续监测和治疗/康复过程漫长且充满未知，每日的ICU费用和康复费用巨大]。

[患者姓名]的这场重病，如同晴天霹雳，彻底击垮了我们原本就不富裕的家庭。我的家庭情况如下：全家共[家庭总人数]口人，包括[列出主要家庭成员，如：我和配偶、年迈的父母、年幼的子女等]。原本家庭的主要经济来源依靠[说明主要收入来源和金额，例如：我丈夫在工地打零工，月收入不稳定约3000元，我在家务农/照顾老人孩子，无固定收入/我本人是家庭主要劳动力，月收入约5000元]。家庭年收入总计约[年总收入金额]元。然而，自[患者姓名]生病以来，[说明疾病对家庭收入的影响，例如：我丈夫不得不辞去工作，全心在医院照顾孩子/我本人因病无法工作，彻底失去收入来源]。现在，我们家庭几乎完全失去了经济来源。家中[如有其他负担，如：尚有两位年迈多病的父母需要赡养/两个孩子分别在上小学和初中，学费和生活费也是一笔不小的开销]。

为了给[患者姓名]治病，我们已经花光了家里仅有的[原积蓄金额，例如：2万元]积蓄。并且，我们已经向所有能开口的亲戚朋友借遍了钱，目前已负债[已借款金额，例如：15万元]之多。截止到[目前日期]，已支付的医疗费用累计达到[已花费金额，例如：20万元]。但是，后续的治疗费用依然是一个巨大的无底洞。医生告知，下一步的[具体治疗项目，例如：移植手术费用/第二阶段化疗费用/靶向药物费用/ICU维持费用]预估还需要至少[后续所需金额，例如：40万元]。面对如此高昂的费用，我们全家实在是束手无策，走投无路了。我们尝试过[提及已尝试的其他求助途径，例如：申请了当地的临时救助/医保报销了一部分，但自费部分仍然巨大/在水滴筹等平台求助，但效果甚微]。

[患者姓名]还[强调患者的希望和家庭的重要性，例如：年轻，人生才刚刚开始/是家里的顶梁柱，全家老小都指望着他/她/是个活泼可爱的孩子，我们不能眼睁睁看着他/她失去生命]。我们深知生命的可贵，无论有多困难，我们都绝不会放弃一丝一毫的希望。但是，现实的经济压力如同一座大山，压得我们喘不过气来。在万般无奈之下，我们了解到贵组织长期致力于扶危济困、救助病患，是无数困难家庭的希望所在。因此，我们鼓起勇气，向贵组织发出这封求助信，恳请贵组织能够审核我们的情况，给予我们[可以提出具体希望获得的资助金额或项目支持，例如：人民币XX万元的医疗费用援助/部分手术费用的资助]。

我们承诺，所有得到的善款都将严格用于[患者姓名]的治疗和康复，我们会保留好所有医疗费用的票据，并愿意随时接受贵组织的监督和核查。

随信附上：

1. 申请人及患者身份证复印件；

2. 家庭户口本复印件；

3. 乡镇/街道/村（居）委会开具的家庭经济困难证明原件；

4. [如有低保证、残疾证等，也一并提供]低保证/残疾证复印件；

5. 医院出具的疾病诊断证明书、入院/出院证明、病历摘要复印件；

6. 近期医疗费用清单或发票复印件；

7. 主治医生出具的后续治疗方案及费用预估说明。

我们全家深知贵组织的每一分善款都来之不易，凝聚着社会的爱心。如果能得到贵组织的帮助，我们将感激不尽，铭记在心。这不仅是对[患者姓名]生命的拯救，更是对我们整个家庭的莫大支持和鼓舞。

期盼贵组织能够体恤我们的艰难处境，给予我们一线生机！如有需要，我们随时准备配合提供更详细的信息。

联系人：[您的姓名]