工伤延期申请书范文

样本一：

工伤延期申请书

申请人： （姓名），（性别），（出生年月），（身份证号码），（联系电话），（家庭住址）。

工作单位： （单位全称）。

所属部门： （部门名称）。

职务/工种： （具体职务或工种）。

受伤时间： （年）（月）（日）（时）（分）。

受伤地点： （具体受伤地点）。

受伤经过简述： （简要描述受伤过程，包括原因、经过和结果）。

诊断结果： （医院出具的诊断证明书上的诊断结果，包括疾病名称、损伤部位等）。

治疗情况： （目前正在接受的治疗方式、疗程、已产生的医疗费用等）。

原批准停工留薪期： （年）（月）（日）至（年）（月）（日）。

申请延期时间： （年）（月）（日）至（年）（月）（日），共（天）。

申请延期理由：

本人于（年）（月）（日）发生工伤事故，经（医院）诊断为（诊断结果）。目前，本人仍在（医院）接受治疗，病情尚未完全稳定，仍需继续治疗和康复。根据主治医生（医生姓名）（医生职称）的建议，本人目前仍不具备恢复工作的条件，需要继续休息治疗。为确保工伤治疗效果，避免病情反复或加重，特向贵单位申请延长停工留薪期。

附件：

（医院）出具的诊断证明书（复印件）；
（医院）出具的病假证明书（复印件）；
（医院）出具的医疗费用清单（复印件/原件）；
（其他相关证明材料，如：复诊记录、检查报告等）(如有，请列出)。
本人身份证复印件。

恳请贵单位/社保部门考虑本人的实际情况，批准本人的延期申请。

申请人（签字）：

（日期）：年月日

（单位意见，由单位填写）

（单位盖章）

（日期）：年月日

（社保部门意见，由社保部门填写，如直接向社保部门申请）

（社保部门盖章）

（日期）：年月日

样本二：

工伤延期申请书

致：（单位名称/社会保险基金管理局）

申请人信息：

姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
工伤认定书编号：（如有，请填写）

工伤信息：

受伤日期：
受伤部位：
诊断结果：
原停工留薪期：自年月日至年月日

申请延期信息：

申请延期至：年月日
延期天数：天

申请理由：

本人于（年）（月）（日）因工受伤，经（医院）诊断为（疾病/损伤名称），目前正在（医院/康复机构）接受治疗。由于（具体原因，详细说明病情恢复情况，例如：伤口尚未愈合、骨折尚未完全康复、仍需进行康复训练、神经损伤导致功能障碍仍需治疗等），经主治医生（医生姓名）评估，本人目前仍不具备从事原工作（或任何工作）的身体条件。

医生建议我继续休养并接受（具体治疗方案，如：继续药物治疗、进行物理治疗、进行手术治疗等），预计还需要（时间）才能完全康复。为保障后续治疗效果，防止病情恶化或留下后遗症，特此申请延长停工留薪期。

附件清单：

（医院）出具的最新诊断证明书（原件/复印件，注明复印件与原件相符）；
（医院）出具的病假建议书（原件/复印件，注明复印件与原件相符）；
近期病历复印件（包括门诊病历、住院病历、检查报告等）；
其他相关证明材料（例如：影像学检查报告、功能评估报告等，如有则列出）；
身份证复印件；
工伤认定书复印件（如有）。

承诺：

本人承诺以上信息及所附材料真实有效，并积极配合治疗，争取早日康复。

恳请贵单位/贵局批准我的工伤延期申请。

申请人（签名）：

日期：年月日

（单位审核意见，如适用）

（单位盖章）

日期：年月日

样本三：

工伤停工留薪期延长申请书

申请人： （姓名），身份证号码：（身份证号码），联系电话：（联系电话）。

工作单位： （单位全称）。

工伤事故发生时间： （年）（月）（日）。

工伤认定情况： （已认定/未认定，如已认定，请填写工伤认定书编号）。

原停工留薪期： （年）（月）（日）至（年）（月）（日）。

申请延长停工留薪期： 自（年）（月）（日）至（年）（月）（日），共计（天）。

申请理由及详细说明：

本人于（年）（月）（日）在工作期间发生工伤事故，导致（受伤部位）受伤。经（医院）诊断为：（详细诊断结果，需与诊断证明书一致）。事故发生后，本人一直在（医院）接受治疗，并遵医嘱进行休养。

原批准的停工留薪期即将届满，但由于以下原因，本人仍无法恢复正常工作：

病情恢复情况： （详细描述目前的病情，如：伤口愈合情况、疼痛程度、功能障碍情况等。例如：“伤口仍未完全愈合，存在感染风险”；“骨折处仍有明显疼痛，无法负重”；“神经损伤导致左手麻木无力，无法进行精细操作”；“腰椎间盘突出压迫神经，导致下肢放射性疼痛，无法长时间站立或行走”等等。要具体、客观地描述，避免使用模糊的词语，如“不太好”、“还可以”等。）
治疗进展情况： （说明目前正在进行的治疗，如：服药、复查、物理治疗、康复训练等。例如：“目前仍在服用消炎止痛药物，并定期到医院复查”；“每周进行三次物理治疗，包括红外线照射、电疗等”；“正在进行康复训练，主要练习关节活动度和肌肉力量”；“医生建议近期进行手术治疗”等等。）
医生意见： （明确写出医生的具体建议，包括是否需要继续休息、预计康复时间等。例如：“主治医生（医生姓名）认为，我的伤情仍不稳定，需要继续休息治疗至少（时间）”；“医生建议我继续进行康复训练，预计（时间）后可以尝试进行轻体力劳动”；“医生建议我近期进行手术治疗，术后需要较长时间的康复期”等等。最好提供医生签字的病假证明书或相关医疗文件作为附件。）
对工作的影响： （说明目前的身体状况对从事原工作的影响。例如：“由于左手无力，无法搬运重物，影响了我在仓库的工作”；“由于腰部疼痛，无法长时间站立，影响了我在流水线上的操作”；“由于视力模糊，无法进行电脑操作，影响了我的文职工作”等等。要具体说明，避免使用笼统的说法，如“无法胜任工作”等。）
并发症情况（如有）： （如果出现了工伤并发症，需要详细说明并发症的名称、症状、治疗情况以及对康复的影响。）
心理状况（如有）： （如果工伤导致了焦虑、抑郁等心理问题，也可以在此说明，并提供相关的心理评估报告或医生证明。）

综上所述，鉴于本人目前的身体状况和医生的建议，为确保工伤治疗效果，避免二次伤害和病情加重，特向贵单位/社会保险基金管理局申请延长停工留薪期。

随附材料：