工伤认定申请书(17篇）

工伤认定申请书是用于申请劳工工伤保险，保障劳动者在工作中意外伤害的权益。范文包含个人基本信息、事故经过、伤情描述、就医情况等内容，需要详实准确。写一份完整的工伤认定申请书，能够有效维护自身权益，获得应有的保障和赔偿。接下来，我们一起了解一下怎样写出一份令人信服的工伤认定申请书吧！

工伤认定申请书1

申请人：XXX性别：女年龄：岁

单位：职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX市XXX路X号

法定代表人：XXX职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的`情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人：

年月日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）

工伤认定申请书2

申请人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市**提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字

[20xx]1620号)。

事实及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的’电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概

率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。此致

XX市**

申请人（公章）:XX市XXXX有限公司

二0**年六月二十六

工伤认定申请书3

尊敬的________社保局领导：

兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送–人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的’工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

工伤认定申请书4

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人（签字）：××备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的`旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：年月日签收人：

工伤认定申请书5

申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx

被申请人法定代表人：x

定代表人：xx

职务：xx

地址：xx

电话：xx

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的’死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：xx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书6

被申请人：********有限公司。

法定代表人：**

委托代理人：**电话：153******33

请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。

事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1腹部外伤，腹腔内出血；

2外伤性脾破裂

3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致**县劳动和社会保障局**

申请人：**

二**年七月**日

二、工伤死亡认定条件

《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。

第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

第十六条职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自残或者自杀的。

三、工伤死亡认定流程是怎样的

（一）提出申请

用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

1、本人身份证或者社保卡复印件；

2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的.其他证明材料；

3、死亡证明；

4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（2）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书；

（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明；

（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。

（二）受理申请

人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

（三）调查核实

门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。

（四）作出决定

人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。

（五）送达决定

人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

工伤认定申请书7

市劳动局领导：

我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者“等荣誉称号。

一、近期从事的主要工作

1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的’编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

二、病发及治疗情况

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

三、工伤认定请求

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—XX《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：小d

申请日期：

工伤认定申请书8

申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的`全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

工伤认定申请书9

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(1)工伤认定申请表；

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的.鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

工伤认定申请书10

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。

被申请人：______公司，地址：_____________________。

法定代表人：_________职务：_________

请求事项：

请求依法认定申请人在_________（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同（建立劳动关系），在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在____________地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书11

____________劳动能力鉴定委员会：

申请人：________________，男，汉族，________年______月______日生，家住________________________________，身份证号码：________________________，系___________________________工伤职工，联系电话：________________________________

申请事项：

伤残等级鉴定

申请事由：

申请人____________年____________月____________日在____________工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经_________人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

1，球结膜裂伤；

2，结膜多发异物留存；

3，视神经挫伤，为工伤。

申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》___工伤认定字（20_________）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

申请人：___________（签字并按手印）

____年____月____日

工伤认定申请书12

申请人：XX县中板厂，住所地：XX县XX镇号。

负责人：，职务：厂长。

被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：

负责人：，职务：局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

复议请求：

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由：

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。

（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的.在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。

（三）受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。

（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。

（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。

（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。

此致

XX县人民政府

申请人：XX县中板厂

二OXX年月日

工伤认定申请书13

制作工伤认定书是劳动行政部门作出工伤认定的关键环节之一，从实践看来，制作一份规范的工伤认定书应把握好以下四要素。

要素之一：工伤认定书的类型要规范统一。这里所指的工伤认定书的类型，根据劳动行政部门作出的结论性的意见可分为两种，一种是因工负伤，另一种是非因工负伤。相应地，作为劳动行政部门向当事人发出的行政决定书也就只有认定为因工负伤的决定书或认定为非因工负伤的决定书两种，但在日常工作实践中，不少劳动行政部门向当事人发出的行政决定书却远远不止这两种。比如，用事故调查报告替代工伤认定书。有人认为，事故调查报告与工伤认定书是一回事，其实不然，事故调查报告只是工伤认定中的一个前提条件，或者说它为工伤认定提供了事实上的依据，但它不是一种工伤认定行为，不能取代工伤认定书。

要素之二：陈述工伤事故的事实要准确无误。在工伤认定方面，作为职工，如果没有被认定为工伤，肯定要提出行政复议或诉讼;而作为企业，尤其是非参保企业，倘若遇到重伤事故，多半也会提出行政复议或诉讼。从这个角度而言，制作工伤认定书，确定工伤认定的事实尤为重要：首先是做好认真细致的事故调查工作。凡是最终在工伤认定书中涉及的事实部分，包括受伤的时间、地点、事件等，都必须是有根有据，即能够从调查材料中有所反映，且所有事实应都能得到相应的印证。其次，工伤认定书中描述职工受伤的事实时，切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、准确。

要素之三：法律法规的适用要具体合法。工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为，所以必须适用具体的法律、法规和规章。这方面应注意两点，首先是法律法规的效力问题。一般而言，工伤认定遵循如下法律适用原则：法律的效力高于行政法规与地方性法规;行政法规与地方性法规效力高于部门规章和地方政府规章;部门规章和地方政府规章效力高于其他规范性文件。目前关于工伤认定方面，除了国务院、国家劳动保障部的有关规定外，各省、市都有具体的规定，所以在适用法律问题上一定要遵循这个原则。其次是在适用同一效力层次的文件时，新法律优于旧法律;新法规优于旧法规;新规章优于旧规章;新规范性文件优于旧规范性文件。

要素之四：当事人诉讼权利要明确告知。工伤认定是劳动行政部门的一种具体行政行为，所以它适用《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》。按照现行《中华人民共和国行政复议法》第9条规定，“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提行政复议申请”。按照现行《中华人民共和国行政诉讼法》第39条规定，“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的，应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出”。所以，根据以上相关规定，劳动行政部门在制作工伤认定决定书时，应当在文书的结尾告知当事人申请行政复议和行政诉讼的途径和期限，另外，劳动行政部门在工伤认定决定书中还要加盖劳动行政机关的印章，并注明作出决定的日期。当然，一份完整规范的决定书，在最后还要表明该决定的主送人，即受伤职工和用人单位，同时还要载明上报备案单位的名称，比如说上级劳动保障部门或主管行政复议的部门等。

以上四点内容就是工伤认定申请书的相关格式要求，大家在写工伤认定申请书之前，可以看看相关介绍了解一下应该注意哪些方面，这样写出来的申请书才是自己想要的，并且是符合规定的。更多工伤认定申请书的知识，欢迎你到网站咨询了解。

如何进行工伤认定

一天24小时，除了晚上睡觉，其余大部分时间基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之间。在公司的时候受伤、上下班途中受伤算不算工伤，这些想必是困扰大家很久的问题吧。如何进行工伤认定才能让自己在受伤时能有人负责“买单”，且听小编为你慢慢道来。

根据我国20xx年1月1日实行的新修订的《工伤保险条例》，工伤一般包括因工伤亡事故和职业病，以下情形应当被认定为工伤：

《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。【前提条件是“工作时间”和“工作场所”是两个必须同时具备的条件，同时还得是“因工作原因”而受到的负伤、致残或者死亡。事故伤害是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故等类似伤害。】

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。【“工作时间前后”是指非工作时间内，具体讲是开工前或收工后的一段时间，譬如上班时间为9点到12点然后又14点到18点结束一天的工作，但是职工提前在8点30分到岗或者下班后做完收尾工作时间到18点半等等，均可以认定为“工作时间前后”，但是有一点则特别重要，其目的必须是从事预备性或收尾性工作，比如为启动机器做准备工作，或者关闭机器后收拾与工作有关的机器、工具等。】

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。【“工作时间”和“工作场所”必须同时具备，并且必须是在履行本职工作，这里受到的伤害是“非工作原因”，是来自本单位或者外界的“暴力、意外等”所致。打比方，有人在职工履行工作职责的时候蓄意对职工进行打击报复，对其人身进行直接攻击，致使职工负伤、致残或者死亡等。】

（四）患职业病的。【即指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。】

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。【“因工外出期间”含因工出差以及因工临时外出办理业务等，同时必须是在发生事故时正在履行工作职责，即因工作原因外出，受到伤害或者发生事故时下落不明。】

（六）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。（新工伤保险条例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指从居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。对于探亲访友时遇到的人身伤害事故，不能认定为工伤。】受到机动车事故伤害的，还应该增加关于非法驾驶的问题，这种问题一般驾驶二轮摩托车居多，对于非法驾驶（无证驾驶的）的，达到交通肇事程度的，不予认定工伤。

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

这是一条法律上的兜底条款规定，由于工伤事故的复杂性和不确定性不仅需要专门的法律、行政法规的规范性强制性规定，也需其他法律法规做出相应调整，对于法律、行政法规规定为工伤的其他情形，也应当纳入本条例调整的工伤范畴中。】

《工伤保险条例》第十五条规定：职工有下列情形之一的’，应当视同为工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的。【两个条件须同时具备：“工作时间”和“工作岗位”;“突发疾病死亡”是指：1、职工突发与工作无关的疾病导致死亡。如果是与工作有关的疾病而导致死亡，应当按照《工伤保险条例》第十四条的规定认定工伤。2、在工作岗位上突发与工作无关并没有导致立即死亡的疾病，但是在48小时内经抢救无效死亡的，视同为工伤。】

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

（三）职工原在军队服役，因战、因工致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。【针对转业军人的保护，军人在战斗中或者在履行职责中负伤致残，依据《革命伤残军人评定伤残等级的条件》之规定，军人伤残对于经有关部门评残，取得伤残军人证的退伍军人，如果在用人单位旧病复发，视同为工伤。这主要考虑到革命军人为国家利益已经付出代价，为切实保障革命军人的利益而做出这样的规定。】

《工伤保险条例》第十六条规定：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）因故意犯罪;

（二）醉酒导致伤亡的;

（三）自残或者自杀的。

受伤不怕，最怕的是因工受了伤还要自己买单，这是现下劳动者普遍担心的一个问题。通过365小编为您的解答，在因工受伤时，是不是自己就能轻易判断出属不属于工伤呢。当然，小编由衷的希望各位看官工作顺利，永远用不上“工伤”！

工伤认定可以找哪些部门

工伤认定可以找哪些部门？这是让许多受工伤的劳动者很头疼的事，常常是因为找的部门不对，导致最后的认定甚至赔偿一拖再拖。365小编为您介绍工伤认定可以找哪些部门，希望能为您带来一点便利。

根据《工伤保险条例）的相关规定，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向本区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。

劳动者申请工伤认定，要求填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》等资料。另外，还要提交下列材料：

1）《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明;

2）受伤害职工《职工居民身份证》复印件;

3）医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）;

4）两人以上旁证证明（证人证言）。

哪些工伤认定的不会被受理：

1、对于工伤认定未能提交充分资料，同时在行政机关发出补正通知书后规定时间内未能做出补正的，工伤认定机关理应不受理。

2、对于工伤认定超过申请时效的，除特殊原因外（具体指劳动关系的确认、医疗尚未终结等），工伤认定机关可以驳回申请，不予受理。

3、伤者或者伤者家属、用人单位对所申请的不予受理的工伤认定决定不服的，可以于60日内向当地或者高一级人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，或者在90日内直接向当地人民法院提起诉讼。

365小编为您整理编辑本篇文章，希望在您工作生活之余，这篇文章能够对您的生活增添一些帮助，为您的生活带来更多的福利。

申请工伤认定有时限限制吗？

当初受了工伤公司只是出钱医治，自己为了留住工作就没有申请工伤认定。现在过了一年想要去做工伤认定拿回一些赔偿，想要咨询一下申请工伤认定有时限限制吗？相信很多人都会在现实中遇到这样一些问题。不知道自己过没过工伤认定的时间。365小编为您带来一篇有关工伤认定时限的文章，希望对您有帮助。

申请工伤鉴定有时间限制。工伤认定一般在工伤发生后30日内由有人单位提出，如果用人单位不提出，工伤职工或者直系亲属可以在工伤发生1年内提出，受理的部门是劳动局（内专设工伤认定的部门）。

1。鉴定机构。省、地（市）二级劳动鉴定委员会按照评残标准鉴定伤残等级和护理等级。劳动鉴定委员会受当地政府委托，由劳动、卫生、工会等部门的有关主管领导组成，下设办公室负责日常工作。可以委托有资格的医院，也可以聘请有关专家组成专家组或者设立劳动鉴定中心，开展劳动鉴定工作，但应当客观公正地作出鉴定结论（见第14～16条）。

2。鉴定时机。医疗期满必须鉴定，条例第13条规定：“职工在工伤医疗期内治愈，或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动鉴定。”在这3种情况下进行鉴定，最重要的是执行医疗期。工伤医疗期是政策上规定治疗、停工休息并发给工伤津贴的期限。这并非需要治疗而终止治疗，超过医疗期仍需治疗时还是要报销医疗费的。目前规定工伤医疗期为1个月至24个月，最长为36个月（见18条），较外国一般规定6个月至12个月时间长得多。医疗期满评残是为了转发伤残待遇，停发较高的工伤津贴，有利于保障职工和企业双方利益，避免“小伤大养”造成的浪费和损失。许多人问：为什么不规定“医疗终结”时间呢？我们请专家研究过这个问题，多数专家认为：对于不同的伤病情，不同的人体素质和医院的不同医疗水平，并考虑到医学的发展，从医疗技术角度规定“医疗终结标准”是很困难的。借鉴国际作法从政策上规定医疗期。许多省市已规定和执行“医疗终结”期限，仍可以作为地方性补充标准执行。

3、伤残鉴定的时效。凡涉及伤残申请伤残保险金给付的，均须进行伤残鉴定。伤残鉴定的时效必须等到“医疗终结”方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度处于稳定状态，此时才能准确评定伤残的程度。通常鉴定时效为出险后3—6个月，为有利被保险人考虑，最长不超过6个月。

不管发生什么事，都希望各位劳动者能够积极的去面对，去寻找正确的解决办法。法律不会保护在权利上睡觉的人！

哪些人有权提起工伤认定？

工伤认定是获得工伤保险赔偿的前提条件，那么谁可以提起工伤认定呢？工伤认定的申请可以委托代理人提起吗？365小编将在本文中为您详细介绍，希望对您有所帮助。

根据《工伤保险条例》第17条的规定，职工发生事故伤害或者按照《职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位没在规定期限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属有权提出工伤认定申请。

工伤职工的直系亲属包括直系血亲和直系姻亲。直系血亲是指有直接血缘联系的亲属，是指己身所出或从己身所出的上下各代亲属，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等长辈和子女、孙子女、外孙子女等晚辈。这里的“父母”包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。直系姻亲是指与自己直系亲属有婚姻关系的亲属，包括直系血亲的配偶和配偶的直系血亲，如公婆、岳父母、儿媳、女婿等。按照《民法通则》中关于近亲属的规定，工伤职工的直系亲属还应包括工伤职工的配偶和兄弟姐妹。这里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹和有抚养关系的继兄弟姐妹。

如果工伤职工或者其直系亲属不能申请工伤认定，可以委托其他人申请工伤认定。因为申请工伤认定是《工伤保险条例》赋予职工的一项法定权利，除非职工放弃这一权利，任何人无权剥夺。从这一原则出发，无论职工是否有能力申请工伤认定，都有权按照民法的有关规定委托代理人代其行使这项权利。

工伤保险认定需遵循哪些原则

工伤认定是获得工伤保险的前提，那么工伤保险认定需要遵循什么原则呢？365小编为大家整理了一篇文章，详细介绍工伤保险认定原则的，希望对您有所帮助。

一、工伤认定需遵循哪些原则

工伤保险在认定工伤时应遵循以下十个原则：

1、无责任补偿（无过失补偿）原则;

2、国家立法、强制实施原则;

3、风险分担、互助互济原则;

4、个人不缴费原则;

5、区别因工与非因工原则;

6、经济赔偿与事故预防、职业病防治相结合原则;

7、一次性补偿与长期补偿相结合原则;

8、确定伤残和职业病等级原则;

9、区别直接经济损失与间接经济损失原则;

10、集中管理原则。

一、工伤保险作为社会保险制度的一个组成部分，是国家通过立法强制实施的，是国家对职工履行的社会责任，也是职工应该享受的基本权利。工伤保险的实施是人类文明和社会发展的标志和成果。

二、实行工伤保险保障了工伤职工医疗以及其基本生活、伤残抚恤和遗属抚恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧、工伤补偿体现出国家和社会对职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性。

三、建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保险与生产单位改善劳动条件、防病防伤、安全教育，医疗康复、社会服务等工作紧密相联。对提高生产经营单位和职工的安全生产，防止或减少工伤、职业病，保护职工的身体健康，至关重要。

四、工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。

工伤认定申请书14

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：xx年xx月xx日

职工姓名：

性别：

出生日期：xx年xx月xx日

身份证号码：

联系电话：

家庭地址邮政编码：

工作单位联系电话：

单位地址邮政编码：

职业、工种或工作岗位参加工作时间：

事故时间、地点及主要原因诊断时间：

受伤害部位职业病名称：

接触职业病：

危害岗位接触职业病：

危害时间：

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

xx年xx月xx日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

xx年xx月xx日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

xx年xx月xx日

负责人签字：

（公章）

xx年xx月xx日

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的.工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书15

员工姓名：_________________

性别：_________________

民族：_________________

年龄：_________________

籍贯：________________________________

身份证号：_________________________________

个人工伤号：_________________;

企业工伤号：_________________;

事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

工伤认定申请书16

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的.，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX日

工伤认定申请书17

申请人：

刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话1364710XXXX。

被申请人：

襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：

胡XX，任党总支书记、所长职务

联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：刘XX

年月日

通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的’时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。