理赔申请书格式样板

理赔申请书样本一：住院医疗费用理赔申请书

致：[保险公司名称]

保单号码： [填写您的保单号码]

理赔申请信息

一、 申请人信息（通常为被保险人或其法定监护人/委托人）

姓 名：___

证件类型：□ 身份证 □ 护照 □ 其他：__

证件号码：___

联系电话（手机）：___ （请确保畅通）

固定电话：___

通讯地址：___ 邮政编码：__

电子邮箱：___

与被保险人关系：□ 本人 □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 法定监护人 □ 委托代理人（需提供委托书） □ 其他：___

二、 被保险人信息（发生保险事故的个人）

姓 名：___

性 别：□ 男 □ 女

出生日期：_年月_日

证件类型：□ 身份证 □ 护照 □ 出生证明 □ 其他：__

证件号码：___

职 业：___

工作单位：___

联系电话：______ （若与申请人不同）

三、 保险事故信息（本次住院医疗相关信息）

事故/疾病名称（主要诊断）：_____

首次发病/意外发生日期：_年_月_日

首次就诊日期：_年_月_日

本次住院医院名称（全称）：_____

医院地址：______

医院等级：□ 三级甲等 □ 三级 □ 二级甲等 □ 二级 □ 一级 □ 其他：_

住院科室：___

住院号：___

入院日期：_年_月日 _时_分

出院日期：_年_月_日 _时_分

实际住院天数：_____ 天

本次住院医疗费用总额（人民币）：__ 元

其中：

西药费：_ 元

中成药费：_ 元

中草药费：_ 元

治疗费：_ 元

检查费：_ 元

化验费：_ 元

手术费：_ 元

床位费：_ 元

护理费：_ 元

材料费：_ 元

诊疗费：_ 元

其他费用（请注明）：___ 元

四、 社会基本医疗保险/公费医疗/其他商业保险补偿情况

是否已通过社会基本医疗保险（含新农合）报销： □ 是 □ 否

若选择“是”，社保统筹支付金额：_ 元

社保个人账户支付金额：_ 元

社保/公费医疗机构出具的《医疗费用结算单》或《分割单》编号：___

是否已通过其他商业保险公司申请理赔或获得补偿： □ 是 □ 否

若选择“是”，请说明：

保险公司名称：___

补偿险种：___

补偿金额：___ 元

是否已从其他任何途径（如第三方责任方、救助基金等）获得补偿： □ 是 □ 否

若选择“是”，请说明：

补偿方：___

补偿金额：______ 元

五、 本次申请理赔金额（人民币）

根据保险合同约定及实际支出情况，本次申请理赔金额为：____ 元

六、 领款人账户信息（用于接收理赔款项）

账户类别：□ 申请人账户 □ 被保险人账户 □ 其他指定账户（需提供关系证明或委托书）

账户户名：___ （须与开户证件姓名一致）

开户银行（详细至支行）：_____

银行账号：______ （请仔细核对）

开户银行所在省/市：____

七、 索赔所需资料清单（请勾选已提交的资料，原件或复印件请注明）

□ 1. 理赔申请书（本文件，原件）

□ 2. 保险合同复印件

□ 3. 申请人身份证明复印件

□ 4. 被保险人身份证明复印件

□ 5. 申请人与被保险人关系证明（如户口本、结婚证、出生证明复印件，非本人申请时提供）

□ 6. 若委托他人办理，需提供授权委托书（原件）及受托人身份证明复印件

□ 7. 银行账户信息（存折或银行卡复印件）

□ 8. 病历资料：

□ 门（急）诊病历（原件或复印件）

□ 入院记录/入院志（复印件，加盖医院公章）

□ 出院小结/出院记录（复印件，加盖医院公章）

□ 手术记录（如有手术，复印件，加盖医院公章）

□ 病理报告、检查报告、化验报告单等（复印件，加盖医院公章）

□ 9. 医疗费用收据（发票原件）

□ 10. 医疗费用明细清单/处方（原件或复印件，加盖医院收费章或公章）

□ 11. 社会基本医疗保险/公费医疗结算分割单（如有，原件）

□ 12. 其他保险公司理赔分割单或结案通知书（如有，原件或复印件）

□ 13. 保险公司认为理赔所必须的其他证明文件或资料（根据个案情况）

八、 申请人声明与授权

本人（申请人）谨此声明：

1. 本人已仔细阅读并理解保险合同的相关条款，特别是关于保险责任、责任免除、理赔申请程序及所需资料的规定。

2. 本人确认本申请书所填写内容及所提交的全部资料均真实、完整、有效，无任何隐瞒、虚构或误导之处。如有虚假，本人愿意承担由此引起的一切法律责任，包括但不限于保险公司拒赔、解除保险合同，甚至被追究法律责任。

3. 本人同意并授权任何知道或拥有被保险人（若申请人非被保险人本人，则为被保险人）相关信息的医院、诊所、医生、其他医疗机构、社会医疗保险机构、公安部门、其他相关单位或个人，可以向[保险公司名称]或其授权代表提供与本次理赔申请相关的任何资料和证明（包括但不限于病历、诊断证明、医疗费用明细、检查报告、意外事故证明、身份证明等）。此授权同样适用于上述机构或个人向保险公司解释或说明相关情况。本授权书复印件与原件具有同等法律效力。

4. 本人理解并同意，保险公司有权对本次保险事故及相关情况进行调查核实，本人及被保险人（如适用）将予以积极配合。

5. 本人确认提供的领款人账户信息准确无误，如因账户信息错误导致理赔款无法到账或到账错误的，相关责任由本人承担。

6. 本人知悉，根据相关法律法规及保险合同约定，理赔申请存在一定的时效限制，将尽快提交完整资料。

申请人签名：___

（若申请人为机构，请加盖公章）

申请日期：_年_月____日

（保险公司填写）

收件日期：_年_月_日 收件人：_ 受理编号：_

理赔申请书样本二：意外伤害医疗/伤残/身故理赔申请书

致：[保险公司名称]

保单号码： [填写您的保单号码]

理赔申请信息

一、 申请人信息

姓 名：___

证件类型：□ 身份证 □ 护照 □ 军官证 □ 其他：__

证件号码：____

联系电话（手机）：___ （确保联系顺畅）

通讯地址：___ 邮政编码：___

电子邮箱：______

与被保险人关系：□ 本人 □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 法定继承人 □ 指定受益人 □ 委托代理人（需提供委托书）

二、 被保险人信息（遭受意外伤害的个人）

姓 名：___

性 别：□ 男 □ 女

出生日期：_年月_日

证件类型：□ 身份证 □ 护照 □ 户口本 □ 其他：__

证件号码：___

职 业：___ （请详细说明，涉及职业风险等级）

工作单位：___

联系电话：______ （若与申请人不同）

三、 申请理赔类型（可多选）

□ 意外伤害医疗费用补偿

□ 意外伤害住院津贴

□ 意外伤残保险金

□ 意外身故保险金

四、 保险事故信息（意外伤害详情）

事故发生日期：_年_月日 _时_分 （请精确）

事故发生地点：_____ （请详细描述，如XX省XX市XX区XX路XX号）

事故发生经过（请详细叙述事故原因、过程、伤害部位及程度）：

（如空格不够，可另附纸详细说明）

是否涉及第三方责任： □ 是 □ 否

若涉及第三方，第三方姓名/名称：___ 联系方式：__

处理方式（如私了、交警处理、诉讼等）：____

是否已向公安机关报案： □ 是 □ 否

若已报案，报案受理单位：___ 报案号/案件编号：______

首次就诊日期：_年_月日

就诊医疗机构名称（全称）：_____

主要诊断/伤害描述：______

五、 意外伤害医疗费用申请信息（如申请此项）

治疗类型：□ 门（急）诊 □ 住院

门（急）诊就诊次数：_ 次

住院治疗起止日期：_年_月_日 至 _年_月_日，共_ 天

医疗费用总额（人民币）：__ 元

社保/其他途径已报销/补偿金额：_ 元

本次申请意外医疗理赔金额：___ 元 （请参考保险合同条款计算）

六、 意外伤残申请信息（如申请此项）

伤残鉴定机构名称：_____

伤残鉴定日期：_年_月_日

伤残鉴定结论（伤残等级及描述）：_____

鉴定书编号：___

申请意外伤残保险金金额：______ 元 （根据合同约定及伤残等级）

七、 意外身故申请信息（如申请此项）

身故日期：_年_月日

身故地点：_____

身故原因（根据死亡证明）：______

法定继承人/指定受益人信息（可另附页详列所有受益人信息及分配比例）：

姓名：_ 与被保险人关系：_ 身份证号：___ 联系电话：__

姓名：_ 与被保险人关系：___ 身份证号：___ 联系电话：__

申请意外身故保险金金额：_ 元 （根据合同约定）

八、 领款人账户信息

（身故理赔，若受益人超过一人且需分别支付，请分别提供或指定一位代表人并提供授权书）

账户类别：□ 申请人账户 □ 被保险人账户（限医疗费/伤残金，且被保险人有行为能力） □ 受益人账户 □ 法定继承人代表账户

账户户名：___

开户银行（详细至支行）：_____

银行账号：______

开户银行所在省/市：____

九、 索赔所需资料清单（请根据申请类型勾选已提交资料）

通用资料：

□ 1. 理赔申请书（本文件，原件）

□ 2. 保险合同复印件

□ 3. 申请人身份证明复印件

□ 4. 被保险人身份证明复印件

□ 5. 申请人与被保险人关系证明（非本人申请时，如户口本、结婚证、出生证明等）

□ 6. 授权委托书及受托人身份证明（如委托办理）

□ 7. 领款人银行账户复印件

意外医疗费用申请补充资料：

□ 8. 门（急）诊或住院病历（复印件，加盖医院公章）

□ 9. 医疗费用收据（发票原件）及费用明细清单（原件或复印件加盖收费章）

□ 10. 检查报告、化验报告单等（复印件，加盖医院公章）

□ 11. 社保或其他途径分割单/结算单（如有，原件）

意外伤残申请补充资料：

□ 12. 伤残鉴定报告/鉴定书（原件）

□ 13. 相关影像学资料（如X光片、CT片等，根据鉴定需要）

□ 14. (同8-11项医疗资料，证明因意外导致的治疗过程)

意外身故申请补充资料：

□ 15. 医学死亡证明书 或 法院宣告死亡判决书（原件）

□ 16. 户籍注销证明 或 火化证明（原件）

□ 17. 公安部门或医疗机构出具的意外事故证明/尸检报告（如有，原件或盖章复印件）

□ 18. 受益人身份证明复印件（所有受益人）

□ 19. 受益人与被保险人关系证明（如户口本、结婚证、公证书等）

□ 20. 若受益人为法定继承人，需提供继承权证明文件（如公证书）

□ 21. (同8-11项医疗资料，证明意外发生至身故期间的治疗情况)

其他可能需要的资料：

□ 22. 交通事故责任认定书（涉及交通事故时）

□ 23. 劳动能力鉴定结论通知书（涉及工伤时）

□ 24. 第三方赔偿协议或法院判决书（涉及第三方责任时）

□ 25. 保险公司认为必要的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料

十、 申请人声明与授权

本人（申请人）郑重声明并授权如下：

1. 确认所填写的申请信息及提供的所有文件、证明材料均真实、准确、完整，无任何欺诈、隐瞒行为。若有不实，自愿承担一切后果，包括保险金被拒付、保险合同被解除等。

2. 已阅读并理解所持保险合同的条款，特别是关于保险责任、免责条款、通知义务、申请时效、理赔所需单证等约定。

3. 授权[保险公司名称]及其授权代表（包括但不限于公估机构、调查人员、法律顾问等）为处理本次理赔申请之目的，可以向任何组织或个人（包括但不限于医疗机构、社保部门、公安交管部门、司法机关、其他保险公司、被保险人/受益人所在单位、相关知情人等）调查、索取、核实、复印与本次保险事故及理赔申请相关的一切信息和资料（包括病历、诊断证明、费用单据、事故证明、身份户籍信息、伤残鉴定资料、死亡证明、继承权文件等）。此授权同样适用于上述机构或个人向保险公司提供信息和资料。本授权书复印件与原件具有同等法律效力。

4. 同意配合保险公司或其代表进行事故调查、伤情/伤残/身故原因核实、损失确认等工作。

5. 确认提供的收款账户信息无误，因账户错误造成的支付延误或失败由本人负责。

6. （适用于身故理赔）作为申请人/受益人代表，保证已获得所有相关权利人（如其他受益人/继承人）的同意或授权来办理此次理赔申请及领款事宜。

申请人签名：___

（受益人/继承人若多人，可分别签名或由代表人签名并附授权书）

（若申请人为机构，请加盖公章）

申请日期：_年_月____日

（保险公司填写）

收件日期：_年_月_日 收件人：_ 受理编号：_

理赔申请书样本三：机动车辆保险索赔申请书

致：[保险公司名称]

报案号： [填写您报案时获取的报案号]

保单号： [填写您的车辆保险单号]

一、 索赔申请人信息（通常为被保险人或车辆所有人）

单位名称/个人姓名：___

组织机构代码/身份证号码：___

联系人（如为单位）：___

联系电话：___ （手机/座机）

通讯地址：___ 邮政编码：______

二、 被保险车辆信息

车牌号码：___ （省市区）

车辆种类：□ 客车 □ 货车 □ 轿车 □ 摩托车 □ 其他：__

厂牌型号：___

车架号（VIN）：_____

发动机号：___

初次登记日期：_年_月_日

本保单保险期间：自_年_月_日_时 起至 _年_月_日____时 止

三、 驾驶员信息（事故发生时）

姓 名：___

性 别：□ 男 □ 女

驾驶证号码：___

准驾车型：___

驾驶证初次领证日期：_年_月_日

联系电话：___

与被保险人关系：□ 本人 □ 配偶 □ 子女 □ 员工 □ 朋友 □ 其他：___

四、 保险事故信息

事故发生时间：_年_月日 _时_分 （务必准确）

事故发生地点：_____ （具体路段、标志性建筑）

事故原因及经过简述（请清晰描述事故如何发生，碰撞情况等）：

（如涉及多车事故，请说明各方情况）

事故处理方式：□ 简易程序/自行协商 □ 公安交管部门处理 □ 法院处理

交通事故责任认定书编号（如有）：______

事故责任划分：□ 全责 □ 主要责任 □ 同等责任 □ 次要责任 □ 无责任 □ 尚未确定

事故类型：□ 单方事故 □ 双方事故 □ 多方事故 □ 碰撞固定物 □ 倾覆 □ 火灾 □ 盗抢 □ 其他：___

五、 索赔项目及损失情况（请根据实际情况勾选并填写）

1. 车辆损失险（本车损失）：

损失部位描述：_______

维修方式：□ 修复 □ 更换

维修单位名称：_____

维修单位地址：______

维修单位联系电话：___

维修费用估算/实际金额（人民币）：___ 元 （附发票或估价单）

是否涉及施救：□ 是 □ 否 施救费用：_ 元 （附发票）

2. 第三者责任险（对方损失）：

财产损失（对方车辆或其他财产）：

对方车牌号/财产描述：___

对方车主/物主姓名：___ 联系电话：_

对方保险公司（如有）：___

对方损失估算/实际金额：__ 元 （附对方维修发票或估价单）

人身伤亡（对方人员）：

伤者姓名：_ 性别：_ 年龄： 伤情描述：___

就诊/住院医院：______

医疗费用估算/实际金额：___ 元 （附医疗费票据、病历）

伤残/死亡情况（如有）：___ （附鉴定报告/死亡证明）

误工费/护理费/丧葬费等（如有）：______ 元 （附相关证明）

3. 车上人员责任险（本车驾驶员/乘客）：

伤者姓名：___ 身份：□ 驾驶员 □ 乘客

座位号（乘客）：__

伤情描述：______

就诊/住院医院：______

医疗费用/伤残/死亡赔偿估算/实际金额：_ 元 （附相关单证）

4. 全车盗抢险：

最后停放地点：______

发现失窃时间：_年_月_日 _时_分

是否已向公安机关报案：□ 是 □ 否 立案单位：___ 立案日期：______

车辆是否已找回：□ 是 □ 否

5. 其他附加险种索赔（如玻璃单独破碎险、自燃损失险、不计免赔等）：

险种名称：___

损失情况描述：_____

索赔金额：_ 元 （附相关证明）

本次索赔总金额估算/申请（人民币）：____ 元

六、 领款人账户信息

（赔款支付对象通常为被保险人。如需支付给修理厂或第三方，需提供授权书或协议）

账户户名：___ （须与被保险人名称/姓名一致）

开户银行（详细至支行）：_____

银行账号：__________ （请务必核对准确）

七、 索赔所需资料清单（请根据事故类型和索赔项目勾选已提交资料）

□ 1. 索赔申请书（本文件，原件，单位需盖章）

□ 2. 保险单（正本或复印件）

□ 3. 行驶证（复印件）

□ 4. 驾驶证（事故当事驾驶员，复印件）

□ 5. 被保险人身份证明（个人为身份证复印件，单位为组织机构代码证/营业执照复印件）

□ 6. 领款人银行账户信息（复印件）

□ 7. 交通事故责任认定书 或 事故处理协议书 或 法院判决书/调解书（原件或盖章复印件）

□ 8. 车辆损失部分：

□ 维修发票（原件）

□ 维修工料明细清单（原件或盖章复印件）

□ 施救费发票（如有，原件）

□ 事故车辆受损照片

□ 9. 第三者财产损失部分：

□ 第三者车辆维修发票及清单（原件或盖章复印件）

□ 第三者财产损失赔偿凭证/协议

□ 第三者身份证明及行驶证（如为车辆）

□ 10. 第三者人身伤亡部分：

□ 伤者身份证明、病历、诊断证明、医疗费发票及清单（原件或盖章复印件）

□ 伤残鉴定书（如有，原件）

□ 死亡证明、户籍注销证明、火化证明、继承权证明（如涉及死亡，原件）

□ 误工、护理、营养、交通等费用证明（如有）

□ 赔偿协议书 或 法院判决书/调解书

□ 11. 车上人员责任险部分：（同第10项，提供本车人员相关单证）

□ 12. 全车盗抢险部分：

□ 公安机关立案证明（原件）

□ 全套车钥匙

□ 车辆登记证书（原件）

□ 购车发票（复印件）

□ 养路费、车船税缴纳凭证（复印件）

□ 被保险人权益转让书（保险公司提供格式）

□ 13. 支付修理厂/第三方的授权书或协议（如适用）

□ 14. 保险公司认为必要的其他与索赔相关的证明文件

八、 申请人声明与授权

本申请人（被保险人/授权代表）郑重声明：

1. 本申请书所填各项内容及所提交的全部索赔单证、资料均真实、合法、有效，无任何伪造、篡改、隐瞒事实之处。如有虚假陈述或行为，愿意承担由此产生的一切法律后果，包括但不限于保险公司拒赔、解除合同、追偿损失等。

2. 确认已发生保险合同约定的保险事故，并已履行必要的通知义务。

3. 同意并授权[保险公司名称]及其委托的机构或人员，为审核本索赔申请的需要，可以查阅、收集、核实与本次事故相关的所有信息和资料，包括但不限于向公安交通管理部门、医疗机构、维修单位、事故相关方等进行调查取证。

4. 若本次事故涉及向第三方追偿的权利，同意将相关追偿权转让给[保险公司名称]，并愿意协助保险公司进行追偿。

5. 确认提供的领款账户信息准确无误。

申请人（签名/盖章）：___

（个人请签名，单位请盖公章）

申请日期：_年_月____日

（保险公司填写）

收件日期：_年_月_日 受理人：_ 查勘员：_ 联系电话：___