工伤认定复议申请书范文

【范文一：职工对不予认定工伤决定申请复议】

行政复议申请书

申请人：张三，男，汉族，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号。

联系电话：138XXXXXXXX。

工作单位：XX有限责任公司。

职务：车间操作工。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局。

地址：XX市XX区XX路XX号。

法定代表人：李四，职务：局长。

联系电话：0XXX-XXXXXXX。

申请人因不服被申请人于XXXX年XX月XX日作出的《不予认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号），特依法申请行政复议。

复议请求：

1. 依法撤销被申请人作出的《不予认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号）；

2. 依法责令被申请人重新作出工伤认定决定，认定申请人所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人系XX有限责任公司的正式员工，自XXXX年XX月入职以来，一直在该公司XX车间担任操作工。XXXX年XX月XX日上午XX时XX分左右，申请人在工作时间和工作岗位上，操作XX型号机器进行XX零件加工时，因机器突发故障（或：因操作台地面湿滑不慎摔倒；或：被高处坠落的物料砸伤等，根据实际情况详细描述），导致左手食指、中指被机器严重挤压（或：导致右腿胫骨骨折；或：导致头部受伤等）。

事故发生后，现场同事立即将申请人送往XX市中心医院进行抢救和治疗。经医院诊断，申请人伤情为：左手食指、中指开放性、粉碎性骨折，伴血管神经损伤（根据实际诊断书写明具体伤情）。申请人因此次事故住院治疗XX天，目前仍在康复治疗中，医疗费用已产生人民币XX万元。

事故发生后，申请人所在单位XX有限责任公司于XXXX年XX月XX日向被申请人提交了工伤认定申请材料。然而，被申请人于XXXX年XX月XX日作出了《不予认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号），并于XXXX年XX月XX日送达给申请人。该决定书认为申请人受伤不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的应当认定为工伤或视同工伤的情形，主要理由为（此处需根据不予认定决定书的具体理由进行引述，例如：认为是申请人违反操作规程导致；或认为事故发生时申请人不在工作岗位；或认为申请人从事与工作无关的活动等）。

申请人认为，被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清、主要证据不足、适用法律错误，依法应予撤销，理由如下：

第一，申请人受伤完全符合《工伤保险条例》第十四条第一项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”规定，依法应当认定为工伤。

1. 工作时间： 事故发生于XXXX年XX月XX日上午XX时XX分，正值申请人的正常工作班次内（或：虽然是加班时间，但属于单位安排或认可的加班），有单位的考勤记录、排班表以及同事XX、XX等人的证言可以证明。

2. 工作场所： 事故发生地点为XX有限责任公司XX车间XX操作台，是申请人日常履行工作职责的区域，属于《工伤保险条例》所指的工作场所范围。这一点有车间布局图、现场照片以及单位出具的情况说明可以证实。

3. 工作原因： 申请人当时正在操作XX型号机器进行XX零件的加工，这是申请人的本职工作内容。事故的发生是由于（选择具体原因并展开论述）：

（如是机器故障）该XX型号机器此前虽有小故障但仍被要求继续使用，本次事故系机器突发性、不可预见的严重故障导致，申请人作为操作工无法预见和避免，受伤与履行工作职责具有直接的因果关系。单位的设备维修记录（或无维修记录的事实本身）、同事XX的证言可以佐证机器状况。

（如是滑倒）操作台附近地面因生产需要（如冷却液泄漏、清洗作业等）存在湿滑情况，单位未能提供安全防护措施或保持地面干燥清洁，导致申请人在正常操作移动过程中不慎滑倒受伤，事故的发生与工作环境的不安全因素直接相关，属于因工作原因受伤。现场照片、单位安全生产管理记录、同事XX的证言可证实。

（如是坠物）高处堆放的物料（XX物料）因堆放不规范或固定不牢固而坠落，砸伤正在下方工作的申请人。这属于工作环境中存在的风险，申请人受伤与履行工作职责和所处的工作环境直接相关。现场照片、仓库管理或物料堆放规定、目击者XX的证言可证实。

4. 关于被申请人认定的“违反操作规程”/“不在工作岗位”/“从事与工作无关活动”等理由（针对性反驳）：

（反驳违反操作规程）申请人入职以来一直接受岗位培训，熟知并一直遵守相关操作规程。此次事故并非申请人主观故意或重大过失违反规程造成，而是（再次强调事故原因，如机器故障、环境因素等客观原因）。即使操作中存在某种细微瑕疵（如果确实有，但非主要原因），也应考虑到机器本身状况、工作环境、疲劳程度等综合因素，不能简单归咎于申请人违反规程而否定工伤性质。单位的操作规程文件、申请人的培训记录、本次操作的具体情况说明可以证明申请人是按常规操作。被申请人认定违反规程缺乏充分有效的证据支持。

（反驳不在工作岗位）虽然事故发生的具体物理点可能在操作台旁几步之遥，但申请人是为了（如：取工具、查看仪表、清理废料等与完成本职工作密切相关的辅助性、准备性或收尾性工作）而暂时离开操作按钮处，并未脱离工作岗位范围，其行为是履行工作职责的合理延伸。监控录像（如有）、同事证言可证明申请人当时的行为与工作相关。

（反驳从事与工作无关活动）申请人当时并未进行任何私人活动，（如：只是喝了口水、擦了下汗等生理需要的短暂行为），这些是长时间、高强度工作下的正常生理需求或间歇，不应视为脱离工作。或者，申请人是在执行（临时指派的其他工作任务），并非与工作无关。相关证人证言、工作指令记录可证实。

第二，被申请人在认定过程中，可能未充分考虑或未采信申请人及单位提交的关键证据，例如（列举对自己有利但可能被忽视的证据，如：详细的事故经过陈述、目击证人XX的证言、证明机器老化的维修记录、证明地面长期湿滑的照片等），导致认定事实不清。

第三，被申请人适用法律错误。根据《工伤保险条例》的立法精神和最高人民法院的相关司法解释（如：《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》），对于“工作原因”的认定，应采取相对宽松的原则，只要职工受伤与其履行工作职责存在合理关联，一般即可认定。被申请人对“工作原因”的理解过于狭隘，未充分保障劳动者的合法权益。

综上所述，申请人认为，本人在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害，事实清楚，证据确实充分，完全符合《工伤保险条例》第十四条第一项规定的工伤认定条件。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》认定事实不清、主要证据不足、适用法律错误。为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特向贵机关申请行政复议，请求贵机关依法查明事实，支持申请人的复议请求。

此致

XX市人民政府（或 XX省人力资源和社会保障厅，根据管辖确定复议机关）

申请人：（签名/捺印）

张三

XXXX年XX月XX日

附：

1. 申请人身份证复印件1份；

2. 《不予认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号）复印件1份；

3. 劳动合同复印件1份；

4. 医院诊断证明、病历、医疗费用票据等复印件XX份；

5. 考勤记录/排班表复印件1份；

6. 证人XX、XX的身份信息及联系方式，证言书面材料（如有）XX份；

7. 现场照片/监控录像截图（如有）XX份；

8. 其他证据材料（如设备维修记录、操作规程文件、单位情况说明等）复印件XX份。

【范文二：职工对上下班途中事故不予认定工伤决定申请复议】

行政复议申请书

申请人：李四，女，汉族，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

住址：XX省XX市XX区XX路XX号院XX楼XX门。

联系电话：139XXXXXXXX。

工作单位：XX贸易有限公司。

职务：销售助理。

被申请人：XX市XX区人力资源和社会保障局。

地址：XX市XX区XX大道XX号。

法定代表人：王五，职务：局长。

联系电话：0XXX-XXXXXXX。

申请人因不服被申请人于XXXX年XX月XX日作出的《不予认定工伤决定书》（编号：X区人社工伤认字〔XXXX〕XX号），特依法申请行政复议。

复议请求：

1. 依法撤销被申请人作出的《不予认定工伤决定书》（编号：X区人社工伤认字〔XXXX〕XX号）；

2. 依法责令被申请人重新作出工伤认定决定，认定申请人所受伤害为工伤。

事实与理由：

申请人系XX贸易有限公司的员工，担任销售助理职务。申请人居住在XX市XX区XX路XX号院，工作单位地址为XX市XX区XX商业街XX号XX大厦X层。申请人日常上下班主要交通方式为驾驶电动自行车。

XXXX年XX月XX日上午XX时XX分许，申请人在上班途中，驾驶电动自行车沿XX路由南向北行驶至XX路与XX路交叉口时，被一辆由东向西行驶的小型轿车（车牌号：京XXXXXX）撞倒，导致申请人当场受伤。事故发生后，申请人被送往XX区人民医院救治，诊断为：右侧股骨颈骨折、多处软组织挫伤（根据实际诊断书写明）。经XX市公安局公安交通管理局XX支队认定（事故认定书编号：公交管认字〔XXXX〕第XX号），申请人在本次交通事故中承担次要责任（或：无责任），对方小型轿车驾驶员承担主要责任（或：全部责任）。

申请人认为此次事故发生在上班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项规定的情形，应认定为工伤。遂于XXXX年XX月XX日委托单位向被申请人提交了工伤认定申请。但被申请人于XXXX年XX月XX日作出了《不予认定工伤决定书》（编号：X区人社工伤认字〔XXXX〕XX号），并于XXXX年XX月XX日送达申请人。该决定书不予认定的主要理由是（此处需根据不予认定决定书的具体理由进行引述，例如：认为事故发生地点偏离合理路线；或认为事故发生时间不在合理时间范围内；或对事故责任认定提出异议等）。

申请人认为，被申请人的《不予认定工伤决定书》所依据的事实不清，适用法律不当，应予撤销。具体理由如下：

第一，事故发生符合《工伤保险条例》第十四条第六项规定的“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”全部构成要件。

1. 上下班途中： 事故发生时间为XXXX年XX月XX日上午XX时XX分，申请人正常上班时间为上午9:00。从申请人居住地到单位通常需要约40-50分钟骑行时间，事故发生时间正处于合理的上班途中时间段内。申请人当时的目的明确，即从居住地前往工作单位，有单位考勤制度、地图软件测算时间以及申请人一贯的出行习惯可以佐证。

2. 交通事故伤害： 本次事故是申请人驾驶电动自行车与他人驾驶的机动车发生的碰撞，属于典型的交通事故，并导致申请人身体受到伤害，有医院的诊断证明和病历为证。

3. 非本人主要责任： 根据XX市公安局公安交通管理局XX支队出具的《道路交通事故认定书》（编号：公交管认字〔XXXX〕第XX号），明确认定申请人在本次事故中承担次要责任（或：无责任）。该事故认定书是公安交通管理部门依法作出的权威结论，具有法律效力，被申请人无充分理由否定该责任认定。

第二，关于被申请人可能提出的“合理路线”和“合理时间”问题（针对性反驳）：

1. 合理路线： 申请人从居住地XX路XX号院出发，沿XX路向北行驶至XX路交叉口，再沿XX路向东即可到达单位所在的XX商业街。这条路线是连接居住地和工作单位的几条主要、常用、便捷的路线之一，并非故意绕行或从事其他私人事务的路线。虽然可能存在其他路线，但选择该路线具有正当性和合理性。（可以进一步说明为何选择此路线，如路况较好、红绿灯较少、距离相对较近等）。被申请人如果认为路线不合理，应提供充分证据证明申请人明显偏离了正常路径且与上班目的无关。申请人提供的地图路线截图、日常出行轨迹（如有）可证明路线的合理性。

2. 合理时间： 如前所述，上午XX时XX分发生事故，距离上班时间9:00尚有充足时间，考虑到交通状况（如早高峰拥堵）和必要的准备时间，该时间点完全处于合理的上班时间范围内。不能苛求职工必须在临近上班时间点才出门或到达单位附近。被申请人认定时间不合理缺乏依据。

第三，被申请人在认定中可能未充分考虑《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》中关于“上下班途中”的理解。该规定指出，“上下班途中”应包括职工在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍以及配偶、父母、子女居住地的合理路线的途中。申请人的情况完全符合该规定精神。被申请人对“合理时间”、“合理路线”的解释过于严苛，限缩了法律赋予劳动者的保障范围。

第四，申请人提交的证据材料，包括《道路交通事故认定书》、医院诊疗记录、单位证明、地图路线等，已形成完整的证据链，足以证明本次事故属于《工伤保险条例》第十四条第六项规定的工伤情形。被申请人忽视或错误解读了关键证据。

综上所述，申请人李四在上班途中遭遇非本人主要责任的交通事故并受到伤害，事实清楚，证据确凿，法律依据充分，依法应当认定为工伤。被申请人作出的《不予认定工伤决定书》是错误的。为保护申请人的合法权益，依据《中华人民共和国行政复议法》等相关法律规定，特向贵机关提出行政复议申请，恳请贵机关查明事实真相，依法撤销错误的决定，并责令被申请人重新作出认定工伤的决定。

此致

XX市人民政府（或 XX省人力资源和社会保障厅，根据管辖确定复议机关）

申请人：（签名/捺印）

李四

XXXX年XX月XX日

附：

1. 申请人身份证复印件1份；

2. 《不予认定工伤决定书》（编号：X区人社工伤认字〔XXXX〕XX号）复印件1份；

3. 劳动合同复印件1份；

4. 《道路交通事故认定书》（编号：公交管认字〔XXXX〕第XX号）复印件1份；

5. 医院诊断证明、病历、医疗费用票据等复印件XX份；

6. 单位出具的关于申请人工作时间、工作地点、居住地点等信息的证明1份；

7. 证明上下班路线合理的地图截图、路线说明等材料XX份；

8. 其他相关证据材料（如交通监控录像线索、证人信息等）XX份。

【范文三：用人单位对认定工伤决定申请复议】

行政复议申请书

申请人（用人单位）：XX科技发展有限公司。

地址：XX省XX市高新区XX路XX号XX科技园X栋X层。

法定代表人：赵六，职务：总经理。

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

联系人：钱七（人事部经理）。

联系电话：0XXX-XXXXXXX / 137XXXXXXXX。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局。

地址：XX市XX区XX路XX号。

法定代表人：李四，职务：局长。

联系电话：0XXX-XXXXXXX。

第三人（职工）：王五，男，汉族，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

住址：XX市XX区XX公寓X单元X号。

联系电话：136XXXXXXXX。

（注：此处列明职工为第三人，因其与被复议的具体行政行为有法律上的利害关系）

申请人因不服被申请人于XXXX年XX月XX日作出的《认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号），该决定认定申请人单位职工王五所受伤害为工伤。申请人认为该认定决定错误，特依法申请行政复议。

复议请求：

1. 依法撤销被申请人作出的《认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号）；

2. 依法重新作出决定，认定职工王五所受伤害不属于工伤。

事实与理由：

职工王五系申请人单位XX部门员工。XXXX年XX月XX日，王五向被申请人提出工伤认定申请，声称其于XXXX年XX月XX日下午XX时许，在单位（或：下班途中；或：出差期间等，根据实际情况写）因（简述王五声称的受伤原因和情形）导致（简述伤情）。被申请人受理后，于XXXX年XX月XX日向申请人送达了《认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号），认定王五此次受伤属于工伤。

申请人收到该《认定工伤决定书》后，经认真核查相关事实和证据，认为该认定决定认定事实不清、证据不足，且可能遗漏了关键事实，适用法律错误，依法不能成立。具体理由如下：

第一，王五受伤并非因工作原因导致，不符合《工伤保险条例》第十四条规定的认定工伤的情形。

（以下根据单位掌握的实际情况选择或组合阐述，务必详尽、有据）

情形一：受伤发生在工作时间、工作场所，但系从事与工作无关的个人事务导致。
例如：王五声称在车间操作设备时受伤，但根据申请人调取的当日监控录像（证据X）及同班组同事孙某、周某的证言（证据X、X）证实，王五当时并非在操作分配给他的设备，而是在上班时间擅自使用手机玩游戏（或：与同事嬉戏打闹；或：修理自带的私人物品；或：进行剧烈运动如掰手腕等），在此过程中不慎导致受伤。其行为完全偏离了工作职责，受伤与其本职工作或单位指派的任务没有任何关联性。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第四条第一款，职工在工作时间和工作场所内受到伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的，社会保险行政部门认定为工伤的，人民法院应予支持。但本案申请人有充分证据证明王五受伤系非工作原因导致，故不应认定为工伤。
情形二：受伤发生在非工作时间、非工作场所。
例如：王五声称下班途中发生交通事故受伤，申请工伤认定。但经申请人调查核实，事故发生地点（XX路XX咖啡馆附近）明显偏离王五从单位（XX路）返回其住所（XX小区）的任何一条合理路线，且事故发生时间（晚上XX点）距离其正常下班时间（下午X点）已过去数小时。有证据（如王五社交媒体动态、同事证言、交通卡刷卡记录等，证据X、X）表明，王五下班后先去参加了私人聚会（或：去商场购物；或：处理其他私事），在完成私人活动后返家途中发生的事故。此种情况已不属于《工伤保险条例》第十四条第六项规定的“在上下班途中”的合理时间和合理路线范畴，其受伤与工作无关。
情形三：受伤可能符合《工伤保险条例》第十六条规定的不得认定为工伤的情形。
例如：申请人有初步证据（如医院血液酒精检测报告线索、事故现场目击者关于王五当时状态的描述、公安机关的初步调查笔录等，证据X、X）显示，王五受伤可能系因醉酒导致。根据《工伤保险条例》第十六条第二项规定，醉酒或者吸毒导致伤亡的，不得认定为工伤或者视同工伤。申请人请求复议机关对此进行彻查核实。
又例如：申请人有证据（如公安机关出具的行政处罚决定书或刑事立案通知书、相关证人证言等，证据X、X）表明，王五受伤系因参与打架斗殴（或：盗窃单位财物过程中；或：其他犯罪行为或违反治安管理行为）所致。根据《工伤保险条例》第十六条第一项规定，故意犯罪导致伤亡的，不得认定为工伤；第三项规定，自残或者自杀的，亦不得认定。若王五行为符合上述情形，则依法不应认定为工伤。

第二，被申请人在作出认定工伤决定时，可能未充分、全面地调查核实相关情况，对申请人提交的反证材料未予充分重视或采纳。

申请人在收到工伤认定申请副本和举证通知书后，已在规定期限内向被申请人提交了包括（列举单位提交的关键证据，如：监控视频光盘、证人证言、考勤记录、相关规章制度、公安机关材料等）在内的证据材料，用以证明王五受伤不符合工伤认定条件。但被申请人在《认定工伤决定书》的“事实与理由”部分，并未充分说明对申请人所提异议及所提交证据的审查意见和不予采纳的理由，存在认定事实不清、程序可能存在瑕疵的问题。

第三，被申请人可能错误适用了法律。

被申请人可能仅依据王五单方面的陈述及部分表面证据（如简单的医院诊断证明），即作出了认定工伤的决定，而未能审慎区分“工作原因”与“非工作原因”的界限，或未能严格审查是否符合《工伤保险条例》第十六条排除情形。这导致错误地将本不属于工伤保险保障范围的伤害纳入了工伤认定，加重了用人单位和工伤保险基金的负担，有悖于《工伤保险条例》的立法本意。

综上所述，申请人认为，被申请人作出的《认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号）认定事实不清，主要证据不足以支持其结论，且可能存在对关键事实的遗漏和法律适用的错误。为维护申请人的合法权益，维护工伤保险制度的严肃性和公正性，根据《中华人民共和国行政复议法》及《工伤保险条例》的相关规定，特向贵机关申请行政复议，请求依法撤销被申请人作出的错误工伤认定决定，并重新作出王五所受伤害不属于工伤的决定。

此致

XX市人民政府（或 XX省人力资源和社会保障厅，根据管辖确定复议机关）

申请人：（单位盖章）

XX科技发展有限公司

法定代表人：（签名或盖章）

赵六

XXXX年XX月XX日

附：

1. 申请人营业执照副本复印件1份；

2. 法定代表人身份证明书1份及身份证复印件1份；

3. 授权委托书1份及受委托人（联系人）钱七身份证复印件1份（如委托办理）；

4. 《认定工伤决定书》（编号：X人社工伤认字〔XXXX〕XX号）复印件1份；