撤销工伤认定申请书（样本一：协商一致）
致： [填写受理该工伤认定申请的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区/县人力资源和社会保障局]
申请人（受伤职工）：
姓名：[受伤职工姓名]
性别：[男/女]
身份证号码：[受伤职工身份证号码]
联系电话：[受伤职工有效联系电话]
通讯地址：[受伤职工详细通讯地址]
工作单位：[受伤职工所在单位全称]
单位地址：[受伤职工所在单位地址]
法定代表人/负责人：[单位法定代表人或负责人姓名]
单位联系电话：[单位联系电话]
申请撤销事项：
关于申请人 [受伤职工姓名] 于 [填写首次提交工伤认定申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日] 向贵局提交的，关于本人于 [填写事故发生日期，例如：XXXX年XX月XX日] 在 [填写事故发生地点] 发生的 [简述事故性质，例如：高处坠落、机器绞伤、交通事故等] 事故的工伤认定申请（若有案件编号，请注明：案件编号：[如有，请填写]），现申请人自愿申请撤销该工伤认定申请。
撤销理由：
申请人于 [填写事故发生日期] 发生事故后，于 [填写首次提交工伤认定申请的日期] 向贵局提交了工伤认定申请材料。在贵局依法处理该申请期间，申请人已与所在工作单位 [填写受伤职工所在单位全称] 就本次事故所涉及的相关事宜进行了充分、友好的沟通与协商。
经过双方多次坦诚交流和协商，本着互谅互让、和平解决争议的原则，申请人与 [填写受伤职工所在单位全称] 已于 [填写双方达成和解协议的日期，例如：XXXX年XX月XX日] 自愿达成和解协议（或称“一次性补偿协议”、“协商处理意见”等，请根据实际情况填写协议名称）。根据该协议约定，[此处可简述协议核心内容，例如：用人单位已同意向申请人支付一次性补偿金人民币XX元（大写：人民币XX圆整），该补偿金涵盖了与本次事故相关的医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金、就业补助金、护理费、交通食宿费等全部费用/或按照协议具体约定描述]，双方就本次事故引发的所有权利义务关系已得到一次性、终局性的解决。
申请人确认，该和解协议的签署系本人真实意思表示，是在完全自愿、平等、明晰协议内容及其法律后果的基础上进行的。申请人对协议约定的内容表示满意，并承诺不再就本次 [填写事故发生日期] 的事故及相关伤害，以任何理由、任何方式向 [填写受伤职工所在单位全称] 主张工伤待遇或其他任何形式的赔偿或补偿权利，亦不再要求通过工伤认定程序来处理此事。
为履行上述和解协议之约定，并避免后续不必要的行政程序资源浪费，现申请人郑重决定，自愿撤回此前向贵局提交的关于本次事故的工伤认定申请。申请人清楚知晓撤销工伤认定申请意味着自愿放弃通过法定工伤保险途径获得相关待遇的权利，并愿意承担由此产生的一切法律后果。
申请请求：
基于以上事实与理由，申请人特此向贵局提出书面申请，恳请贵局依法审查并批准本人撤销于 [填写首次提交工伤认定申请的日期] 提交的关于 [填写事故发生日期] 事故的工伤认定申请。请贵局终止对该工伤认定申请的后续所有审查、调查及认定程序，并将此决定书面告知申请人及用人单位 [填写受伤职工所在单位全称]。
申请人对贵局在处理此前的工伤认定申请过程中所付出的辛劳表示感谢。
附件：（根据实际情况选择提供）
1. 申请人身份证复印件
2. 申请人与用人单位签订的和解协议复印件
3. （其他有助于说明情况的材料）
此致
敬礼！
申请人（签名并按指印）： [受伤职工亲笔签名并按指印]
日期： 年 月 日
撤销工伤认定申请书（样本二：情况变化/事实澄清）
接收单位： [填写受理该工伤认定申请的人力资源和社会保障局全称，例如：XX省XX市XX区人力资源和社会保障局]
申请人信息：
姓名：[受伤职工姓名]
居民身份证号码：[受伤职工身份证号码]
民族：[民族]
出生日期：[年 月 日]
联系方式（手机）：[受伤职工手机号码]
联系地址（邮寄地址）：[受伤职工能够收到信函的详细地址]
职业/工种：[受伤职工事故发生时从事的职业或工种]
入职日期：[受伤职工进入该单位工作的日期]
申请撤销的工伤认定申请相关信息：
原申请提交日期：[XXXX年XX月XX日]
涉及事故发生日期：[XXXX年XX月XX日]
涉及事故简要描述：[简要回顾原申请中描述的事故经过]
涉及工作单位全称：[受伤职工所在单位全称]
单位地址：[单位注册或经营地址]
单位联系人及电话：[单位负责处理此事人员的姓名和电话]
原工伤认定申请案件编号（如有）：[填写贵局给予的案件受理编号]
申请撤销的具体事项：
本人，[受伤职工姓名]，现正式向贵单位申请撤销此前于 [XXXX年XX月XX日] 提交的，针对本人于 [XXXX年XX月XX日] 所发生事故的工伤认定申请。
撤销理由详述：
本人在提交工伤认定申请之后，经过一段时间的恢复、进一步的医学检查以及对事件过程的再次审视和了解，发现存在以下新的情况或对原有事实的认识发生变化，使得本人认为原工伤认定申请的基础不再充分或不再符合本人继续申请的意愿：
（请根据实际情况选择或修改以下理由，可多选或自行组织语言详述，务必真实具体）
医学诊断结论变化/伤情澄清：
事故发生初期，根据初步诊断，本人伤情被认为 [描述初步诊断情况，例如：较为严重，可能构成伤残等级X级]。然而，经过后续在 [医院名称] 的进一步精密检查（例如：MRI、CT复查、专家会诊等），以及一段时间的康复治疗，最新的医学诊断报告（详见附件X：最新医学诊断证明）显示，本人的实际伤情为 [描述最新的、可能较轻的诊断结果，例如：软组织挫伤，已基本痊愈，未达到伤残标准 / 经权威鉴定机构诊断，该伤情与本次事故无直接因果关系 / 伤情性质被确认为非外伤性疾病等]。基于最新的、更准确的医学结论，本人认为原先基于初步诊断提出的工伤认定申请已不符合当前实际情况。
事故原因/责任归属认识变化：
提交申请时，本人认为事故发生完全（或主要）与工作原因有关。但经过后续与同事、目击证人的沟通核实，以及对相关工作规程、安全记录的查阅，本人认识到 [描述新的认识，例如：事故的发生存在本人未遵守安全操作规程的因素 / 事故系因不可预见的个人原因导致，与工作职责履行无直接关联 / 事故发生在非工作时间、非工作地点，且非因公外出等]。鉴于对事故原因及责任归属有了更全面的了解，本人认为依据现有事实，主张工伤认定可能缺乏足够依据。
事实情况澄清/信息补充：
原申请材料中关于 [具体说明哪方面信息，例如：事故发生具体时间、地点、经过细节、工作任务内容等] 的陈述，经核实存在 [说明存在的偏差、遗漏或不准确之处]。例如，[具体举例说明，如：原以为是在执行A任务时受伤，后确认当时是在处理个人事务B / 原记述的事故时间有误，实际发生时间为下班后等]。修正后的事实情况使得本次事故是否符合《工伤保险条例》规定的工伤认定范围存在疑问。
个人原因/综合考量：
经过慎重考虑，考虑到 [阐述个人层面的原因，例如：与用人单位已就此事达成谅解，不愿因此影响双方关系 / 伤情较轻，不愿再为此事耗费精力与时间 / 家庭原因需要集中精力处理其他事务 / 认为通过其他途径解决更为适宜等]。本人决定不再继续进行工伤认定程序。此决定是本人在充分权衡各方面因素后自主做出的。
本人确认，以上陈述均属实情，是本人提出撤销申请的真实原因。本人明白撤销工伤认定申请后，将失去就本次事故伤害依法通过工伤保险获得相应待遇（如医疗费报销、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等）的权利，且原则上不得就同一事由再次提出工伤认定申请。本人对此法律后果已充分知悉并自愿承担。
撤销请求：
据此，本人 [受伤职工姓名] 恳请贵单位根据《工伤认定办法》等相关规定，批准本人关于撤销 [XXXX年XX月XX日] 提交的工伤认定申请（案件编号：[如有，请填写]）的请求，终止相关的调查、核实、认定等一切程序，并将处理结果以书面形式通知本人及用人单位 [受伤职工所在单位全称]。
对贵单位工作人员在此前受理和初步处理本人申请过程中给予的关注和付出，表示衷心感谢。
随附材料清单：
1. 申请人身份证正反面复印件
2. （若理由涉及医学诊断变化）最新医学诊断证明、检查报告等复印件
3. （若理由涉及事实澄清）相关证据材料复印件（如证人证言、修正后的情况说明等）
4. （若有和解协议且以此为部分理由）和解协议复印件
5. 其他支持撤销理由的材料（如有）
此致
敬礼！
申请人（捺印）： [受伤职工亲笔签名处]
[受伤职工在此处按右手食指指印]
联系电话确认：[再次填写确认联系电话]
申请日期： [XXXX年XX月XX日]
撤销工伤认定申请书（样本三：程序性/自愿放弃）
致送机关： [精确填写受理该工伤认定申请的县级或以上人力资源和社会保障行政部门全称]
地址：[受理机关地址]
联系电话：[受理机关对外公布的联系电话]
申请主体（工伤认定申请人）：
姓名：[受伤职工姓名]
证件类型及号码：身份证 [受伤职工身份证号码]
性别：[男/女]
出生年月：[XXXX年XX月]
住址：[受伤职工常住地址或有效通讯地址]
邮政编码：[对应地址的邮政编码]
联系电话（固定电话）：[如有]
联系电话（移动电话）：[必须提供，确保能联系到]
电子邮箱：[如有，可提供]
关联用人单位信息：
单位名称：[受伤职工发生事故时所在单位全称]
统一社会信用代码/组织机构代码：[单位的统一社会信用代码或组织机构代码]
单位注册/经营地址：[单位工商注册地址或主要经营场所地址]
单位法定代表人/负责人：[姓名]
单位经办人及联系电话：[姓名及电话，如有特定联系人]
申请撤销的原工伤认定申请基本情况：
本人 [受伤职工姓名] 曾于 [提交原申请的具体日期，例如：XXXX年XX月XX日]，就本人于 [事故发生日期，例如：XXXX年XX月XX日] 在 [工作地点或事故发生地] 因 [简要说明事故原因或性质，例如：履行工作职责时被设备砸伤 / 在上班途中遭遇非本人主要责任的交通事故等] 所受伤害，向贵机关提交了《工伤认定申请表》及相关证明材料，申请依法认定为工伤。贵机关已受理此申请（受理通知书文号或案件编号：[如有，请务必填写，便于查找]）。
申请撤销事项及法律依据（参考）：
现根据《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）第二十二条规定“在工伤认定决定作出前，申请人提出撤回工伤认定申请的，社会保险行政部门终止工伤认定程序”或参照相关地方性法规、规章中关于申请人可撤回申请的规定，本人 [受伤职工姓名] 经审慎考虑，决定自愿、无条件撤回上述工伤认定申请。
撤销理由陈述（选择性阐述或简化）：
（以下理由可根据实际情况选择一项或多项进行组合，或仅做简要陈述，说明系个人意愿即可）
- 个人意愿变更： 经过一段时间的冷静思考和对自身情况的全面评估，本人现阶段不希望再继续进行工伤认定程序。此决定纯粹基于个人意愿的改变，无任何外在胁迫或不正当影响。
- 与用人单位达成内部处理方案： 本人已与用人单位 [受伤职工所在单位全称] 就本次事故及相关伤害事宜进行了内部沟通，并就后续处理达成了双方均认可的方案（注：此处不一定需要详述方案内容，除非希望以此作为撤销理由之一）。基于此，本人选择不再寻求通过法定的工伤认定途径解决。
- 对法律程序及后果的再认识： 在申请提交后，本人进一步了解了工伤认定的相关法律程序、可能的时间周期以及后续可能涉及的劳动能力鉴定、待遇申领等环节。综合考量后，认为撤回申请更符合本人当前的实际需求和期望。
- 证据材料考量： 经过对现有证据材料的重新审视，本人认为 [例如：证明工作原因或事故细节的关键证据尚有不足 / 难以充分证明符合工伤认定条件等]。为避免不必要的行政资源投入和潜在的争议，决定主动撤回申请。
- （最简化陈述） 本人自愿撤回工伤认定申请，不再要求贵机关就 [XXXX年XX月XX日] 发生的事故进行工伤认定。
本人声明，本次撤销申请完全是本人真实、自愿的意思表示，不存在任何欺诈、胁迫情形。本人已清楚理解撤销工伤认定申请的法律意义，即：自贵机关批准撤销之日起，本人将丧失就 [XXXX年XX月XX日] 发生的该次事故伤害，依据《工伤保险条例》及相关法律法规主张工伤保险各项待遇的权利。除非有法定事由且符合重新申请的条件，否则不得就同一事故再次向贵机关提出工伤认定申请。本人对由此产生的所有后果均予以确认并自愿承担。
撤销请求：
为此，特向贵机关正式提出书面申请，请求贵机关：
1. 依法审核并批准本人 [受伤职工姓名] 撤回于 [提交原申请的具体日期] 提交的，关于 [事故发生日期] 事故伤害的工伤认定申请（案件编号：[如有，请填写]）。
2. 终止与该工伤认定申请相关的一切后续行政程序，包括但不限于调查核实、组织鉴定（如已启动）、作出认定决定等。
3. 请将批准撤销申请的决定或相关处理结果，以书面形式送达申请人本人及用人单位 [受伤职工所在单位全称]。
感谢贵机关在受理及处理本人原工伤认定申请期间所做的工作。
附件列表：
1. 申请人有效身份证件复印件（正反面）
2. 原工伤认定申请受理通知书复印件（如有）
3. （若与用人单位达成协议并以此为理由）相关协议或证明文件复印件（可选）
此致
崇高的敬意！
申请人（本人亲笔签名）：
（请在此处清晰签名）
申请人（捺印）：
（请在此处按右手食指指印）
签署日期： _年_月_日
（以下为可选部分，供参考，非必需）
用人单位意见（如适用且方便提供）：
本单位已知悉职工 [受伤职工姓名] 申请撤销其关于 [事故发生日期] 事故的工伤认定申请事宜。本单位对职工该自愿行为表示 [同意/无异议]。
单位盖章：
经办人签名：
日期： _年_月_日
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