大病报销申请书范文

范文一：员工向公司申请大病补充医疗报销

尊敬的[公司名称]人力资源部/领导：

本人系公司[部门名称]部门员工[员工姓名]，员工编号为[员工编号]。现因本人/家属（[家属姓名]，与本人关系为[关系，例如：子/女/配偶/父母]）不幸罹患重大疾病，特向公司申请大病医疗费用补充报销。

[简述患病情况，例如：] 本人/家属[家属姓名]于[年]年[月]月[日]因感[具体症状，例如：持续高烧不退、剧烈胸痛、身体特定部位发现肿块等]前往[医院名称]就诊，经过一系列详细检查，于[年]年[月]月[日]被确诊为[重大疾病具体名称，例如：急性淋巴细胞白血病、肺腺癌、尿毒症、重症肌无力等]。确诊后，根据医生建议，本人/家属[家属姓名]于[年]年[月]月[日]至[年]年[月]月[日]期间在[医院名称]（[可注明医院等级，例如：三级甲等]）[科室名称，例如：血液科、肿瘤科、肾内科等]接受了住院治疗/进行了[具体治疗方式，例如：化学治疗、靶向药物治疗、手术治疗（手术名称）、血液透析、器官移植等]。

此次患病及治疗过程，前后共历时[治疗时长，例如：XX个月/XX天]，期间产生了巨额的医疗费用。截至目前，本次疾病治疗相关的医疗总费用合计人民币[总金额数字]元（大写：[总金额大写]）。其中，符合国家基本医疗保险/城镇职工医疗保险报销政策的部分，已由医保统筹基金支付/报销了人民币[基本医保已报销金额数字]元（大写：[基本医保已报销金额大写]）。然而，在医保报销之后，仍有部分必需的、合理的医疗费用（包括部分自费药品、特殊检查项目、超出医保支付限额的费用等）需要个人承担，个人实际自付（含自费）金额高达人民币[个人自付总金额数字]元（大写：[个人自付总金额大写]）。

这次突如其来的重大疾病，不仅给本人/家属的身心健康带来了巨大打击，也给我的家庭经济造成了前所未有的沉重负担。高昂的自付医疗费用，已经远远超出了我个人及家庭的正常经济承受能力，使得家庭生活陷入了极大的困境。为了支付这些必需的医疗开支，我们已经[简述家庭经济状况及应对措施，例如：动用了所有积蓄、向亲友借款等]，但后续的康复治疗、定期复查以及可能的长期药物维持，仍需要持续的资金投入，经济压力巨大。

我深知公司一向关心员工福祉，并为我们提供了包括补充医疗保险在内的多项福利保障。根据公司[具体补充医疗保险政策文件名或条款编号，若知晓]的相关规定，员工或符合条件的家属罹患重大疾病所产生的、在基本医保报销后符合政策范围内的自付医疗费用，可以申请公司补充医疗保险进行二次报销。本次本人/家属[家属姓名]所患的[重大疾病名称]属于公司补充医疗保险保障范围内的重大疾病类别，且产生的自付费用中，有人民币[申请报销金额数字]元（大写：[申请报销金额大写]）据信符合公司补充医疗保险的报销条件。

为缓解家庭经济压力，支撑后续必要的康复治疗，现特向公司正式提出大病医疗费用补充报销申请，恳请公司根据相关福利政策，批准报销上述符合条件的医疗费用，即人民币[申请报销金额数字]元。

随函附上本次申请所需的相关证明材料，包括但不限于：

1. 本人身份证复印件；

2. （如为家属申请）家属关系证明复印件（如户口本、结婚证等）；

3. 患者（本人/家属[家属姓名]）身份证复印件；

4. [医院名称]出具的疾病诊断证明书原件/复印件（需加盖医院公章）；

5. [医院名称]出具的出院小结/住院病历摘要原件/复印件（需加盖医院公章）；

6. 本次住院/门诊特殊疾病治疗的全部医疗费用发票原件；

7. 医疗费用明细汇总清单原件（需加盖医院公章）；

8. 基本医疗保险结算单/分割单原件/复印件（证明医保已报销情况）；

9. （若涉及特殊药品或治疗）相关处方、治疗方案说明等辅助材料；

10. 公司要求的其他相关材料（[如有，请列明]）。

以上所有材料均真实有效，如有不实之处，本人愿承担一切责任。

感谢公司长期以来对员工的关怀与帮助！此次不幸患病，给公司的工作也可能带来了一些影响，本人深感歉意，并将在身体条件允许的情况下，尽快恢复工作状态，加倍努力回报公司。恳请领导体恤我的实际困难，对我的申请予以审核批准。如需补充任何信息或材料，请随时与我联系，我的联系电话是：[联系电话]。

再次感谢！

此致

敬礼！

申请人：[员工姓名]

部门：[部门名称]

日期：[年]年[月]月[日]

范文二：个人向医保局申请大病保险报销

[区/县/市]医疗保障局 / 社会医疗保险经办中心：

本人[申请人姓名]，性别[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，系[城镇职工/城乡居民]基本医疗保险参保人员，医保卡号/社会保障号为：[医保卡号/社保号]。现居住于[详细家庭住址]。联系电话：[联系电话]。

因本人/家属（[家属姓名]，身份证号：[家属身份证号码]，与本人关系：[关系]）不幸罹患重大疾病，依据国家及本市/省关于[城镇职工/城乡居民]大病保险（或称大病医疗互助、补充医疗保险等，根据地方具体政策名称调整）的相关政策规定，特向贵局（中心）申请大病保险医疗费用报销。

[详细陈述患病及就医过程，例如：] 本人/家属[家属姓名]于[年]年[月]月[日]因[症状描述，例如：反复咳血、进行性吞咽困难、意识模糊伴肢体活动障碍等]原因，前往[定点医疗机构名称，需为医保定点]就诊。经过[相关检查，例如：CT、MRI、病理活检、基因检测等]，于[年]年[月]月[日]被[医院名称]权威确诊为[重大疾病具体名称，需与大病保险目录中的病种对应或符合相关标准，例如：食管癌、脑梗死、系统性红斑狼疮并发肾脏损害、终末期肾病等]。确诊后，遵医嘱于[年]年[月]月[日]至[年]年[月]月[日]在[定点医疗机构名称]（[医院级别]）[科室]接受了[治疗方式，例如：根治性手术切除、放疗、化疗联合治疗、免疫抑制剂治疗、长期规律性血液透析等]治疗。整个治疗周期（或本结算周期内）共住院[住院天数]天 / 进行了[门诊特殊病种治疗次数]次门诊特殊病种治疗。

在上述治疗期间（或指本次申请报销的费用发生期间：[费用发生起始日期]至[费用发生结束日期]），本人/家属[家属姓名]发生的医疗总费用共计人民币[医疗总费用数字]元（大写：[医疗总费用大写]）。按照基本医疗保险政策规定，经基本医保系统实时结算/事后报销，已由基本医保统筹基金支付[基本医保支付金额数字]元，大病保险（若有起付线或部分直接结算）支付[大病保险已支付金额数字，若无则为0]元，医疗救助（若有）支付[医疗救助支付金额数字，若无则为0]元。扣除各项政策性支付后，符合大病保险报销范围的个人自付医疗费用（通常指超过大病保险起付线以上、符合规定的目录内费用）累计达到人民币[符合大病保险报销条件的自付金额数字]元（大写：[符合大病保险报销条件的自付金额大写]）。该金额已超过本市/省规定的[城镇职工/城乡居民]大病保险起付标准（[起付标准金额，若知晓]元）。

根据[引用具体政策名称，例如：《XX市城乡居民大病保险实施细则》、《XX省职工大病医疗互助办法》]第[相关条款编号]条规定，参保人员在一个自然年度内，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，可由大病保险基金按比例予以报销。本次本人/家属[家属姓名]发生的上述[符合大病保险报销条件的自付金额数字]元合规自付医疗费用，符合大病保险的报销条件。

此次重大疾病的治疗给本人及家庭带来了巨大的经济负担。本人家庭经济状况[简述家庭经济情况，例如：为普通工薪家庭，收入有限；为农村家庭，主要依靠农业收入；家中有老人/子女需要赡养/抚养等]，高额的医疗费用使得家庭基本生活受到严重影响。为支付医疗费，已[说明资金来源，例如：耗尽多年积蓄、四处筹借等]。大病保险作为基本医疗保障制度的延伸和补充，对于我们这样因病承受重压的家庭来说，是重要的经济支撑和希望所在。

因此，本人特依据相关政策，向贵局（中心）正式提出大病保险医疗费用报销申请，申请报销金额为人民币[本次申请报销金额数字]元（大写：[本次申请报销金额大写]）（此金额通常根据政策比例计算得出，也可表述为“申请按照政策规定比例报销上述合规自付费用”）。恳请贵局（中心）依据政策规定，对我的申请进行审核，并尽快办理报销手续，将报销款项拨付至本人指定的银行账户。

为便于审核，现随函提交以下申请材料：

1. 大病保险报销申请表（按要求填写完整）；

2. 申请人（及患者，如非同一人）身份证复印件；

3. 申请人（及患者）医保卡/社会保障卡复印件；

4. （如为家属申请）与患者的关系证明材料（如户口簿、结婚证等）复印件；

5. 定点医疗机构出具的疾病诊断证明书、病历首页、出院小结（住院提供）、门诊特殊病种治疗记录（门诊提供）等医疗文书复印件（需加盖医院有效印章）；

6. 本次申请报销期间的全部医疗费用发票原件（或财政监制电子票据打印件）；

7. 医疗费用明细汇总清单原件（需加盖医院有效印章）；

8. 基本医疗保险结算单/分割单原件或复印件（需清晰显示医保报销情况及个人自付金额）；

9. 申请人本人银行卡复印件（注明开户行具体名称及账号）；

10. 贵局（中心）要求的其他相关证明材料（[如有，请列明]）。

本人承诺所提交的所有材料均真实、合法、有效，并对材料的真实性承担法律责任。如有任何疑问或需补充材料，请按以下方式联系我：电话[联系电话]，地址[详细住址]。

衷心感谢党和政府的惠民政策！感谢贵局（中心）工作人员的辛勤工作！恳切期盼我的申请能得到及时、公正的处理。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

（若代办，请注明代办人姓名、关系及联系方式）

日期：[年]年[月]月[日]

范文三：个人向商业保险公司申请重大疾病保险金/医疗费用报销

[保险公司名称]理赔部 / 尊敬的理赔审核专员：

本人[投保人姓名]，身份证号码：[投保人身份证号码]，作为贵公司保单号码为[保单号码]的投保人/被保险人，现就被保险人[被保险人姓名]（身份证号码：[被保险人身份证号码]，与投保人关系为：[关系，例如：本人/配偶/子/女]）所罹患的重大疾病，正式向贵公司提出理赔申请。该保单对应的保险产品为[具体保险产品全称，例如：XX康佑终身重大疾病保险（2023版）、XX百万医疗保险（升级款）等]。

被保险人[被保险人姓名]于[年]年[月]月[日]因出现[症状描述，例如：持续性头痛伴视力模糊、不明原因体重急剧下降、皮肤广泛性紫癜等]症状，于[年]年[月]月[日]前往[医院名称]（[医院等级]）进行检查。经过[详细检查项目，例如：头颅MRI增强扫描、全身PET-CT检查、骨髓穿刺及病理分析、免疫学全套检测等]一系列诊断程序，于[年]年[月]月[日]被[医院名称]权威确诊罹患[重大疾病具体名称，需与保险合同条款中定义的重大疾病名称及标准严格对应，例如：恶性肿瘤——脑部胶质瘤III级、严重慢性肾衰竭（尿毒症期）、多个肢体缺失、严重原发性肺动脉高压等]。此诊断结果符合贵公司保险合同[引用合同条款章节，例如：第X章“重大疾病定义”第X条第X款]关于“[重大疾病名称]”的定义标准。

确诊后，被保险人[被保险人姓名]根据医生制定的治疗方案，于[年]年[月]月[日]至[年]年[月]月[日]期间，在[医院名称]（[是否为合同约定的认可医疗机构，若是，可注明]）接受了必需的医疗救治，包括但不限于：[具体治疗措施，例如：开颅肿瘤切除术、术后辅助放化疗、开始长期血液透析治疗、安装假肢前的准备及康复训练、持续服用特定靶向药物等]。治疗期间，被保险人身心承受了巨大痛苦，家庭也投入了大量精力进行照护。

本次重大疾病的发生，完全符合保单[保单号码]约定的保险责任范围。依据保险合同[相关条款，例如：“重大疾病保险金给付条款” / “住院医疗费用保险金给付条款” / “特殊门诊医疗费用保险金给付条款”]之规定，被保险人确诊罹患合同定义的重大疾病，并接受了相关治疗，贵公司应承担相应的保险责任。

[根据申请理赔的险种类型，选择以下一种或多种进行陈述：]

[情况A：申请重大疾病保险金（定额给付型）]

现依据保险合同约定，特向贵公司申请给付重大疾病保险金，金额为人民币[重大疾病保险金保额数字]元（大写：[重大疾病保险金保额大写]）。

[情况B：申请医疗费用报销（费用补偿型，如百万医疗险）]

在上述治疗期间（费用发生期间：[起始日期]至[结束日期]），被保险人[被保险人姓名]共发生医疗费用总计人民币[医疗总费用数字]元（大写：[医疗总费用大写]）。其中，经[社会医疗保险名称，例如：城镇职工医保/城乡居民医保/公费医疗]报销后，个人实际支付（含自费、自付部分）金额为人民币[个人支付总金额数字]元。根据保险合同[相关条款，例如：“医疗费用报销范围与比例”]的约定，扣除[免赔额数字，若有]元免赔额后，符合合同报销范围的医疗费用为人民币[符合报销条件的费用金额数字]元。现依据合同约定，特向贵公司申请报销该部分医疗费用，申请理赔金额为人民币[申请理赔金额数字]元（大写：[申请理赔金额大写]）（此金额可能需要根据报销比例计算，或直接表述为“申请按合同约定比例报销符合条件的医疗费用”）。

[如适用，补充说明：] 本人已按照合同要求，在确诊/发生理赔事故后[规定天数]内向贵公司进行了报案（报案号：[报案号，若有]），并积极配合贵公司的理赔调查工作（如有）。

为支持本次理赔申请，现随函附上以下所需文件（均为复印件或要求的原件）：

1. 保险金给付/理赔申请书（已按贵公司要求填写并签名）；

2. 保险合同复印件；

3. 投保人有效身份证件复印件；

4. 被保险人有效身份证件复印件；

5. （若投保人与被保险人非同一人）关系证明文件（如户口簿、出生证明、结婚证等）复印件；

6. 由贵公司认可的医疗机构（[医院名称]）出具的：

疾病诊断证明书（需明确诊断日期、疾病名称及程度，符合合同定义）；

病理报告、血液检验报告、影像检查报告（CT、MRI、PET-CT等）、内窥镜检查报告、手术记录等与疾病诊断相关的医疗文书复印件（需加盖医院或相关部门印章）；

出院小结或住院病案首页复印件（住院治疗提供）；

门诊病历记录复印件（门诊治疗提供）；

7. [仅适用于医疗费用报销申请] 本次申请报销期间的全部医疗费用结算发票原件（或经医院盖章的复印件，根据保险公司要求）；

8. [仅适用于医疗费用报销申请] 与发票对应的医疗费用明细清单原件（需加盖医院印章）；

9. [仅适用于医疗费用报销申请，且经过社保报销] 社会医疗保险结算分割单原件或复印件；

10. 被保险人/指定受益人的银行账户信息（开户行名称、账号、户主姓名）；

11. 贵公司理赔指引中要求的其他必要文件（[如有，请列明]）。

本人（投保人/被保险人/受益人）郑重声明：以上所述及所提交的全部资料均真实、完整、有效。如有虚假，本人愿承担由此引起的一切法律责任，并同意贵公司依据合同约定及相关法律法规进行处理。

重大疾病的降临给被保险人及家庭带来了沉重的打击和严峻的考验。我们选择贵公司的保险产品，正是希望在风险来临时能获得有效的经济保障。现恳请贵公司理赔部门的专业人员尽快审核我的理赔申请材料，并依据保险合同约定，及时、足额地履行保险赔付/报销义务，将理赔款项支付至指定账户，以帮助我们渡过难关，支持被保险人后续的康复治疗。

如在审核过程中需要进一步信息或澄清，请随时通过以下方式与我联系：

电话：[投保人联系电话]

电子邮箱：[投保人电子邮箱]

通讯地址：[投保人详细通讯地址]

感谢贵公司的理解与支持！期待您的佳音。

顺颂商祺！

申请人（投保人/授权代办人）：[姓名]

（若为授权代办人，请附授权委托书及代办人身份证明）

日期：[年]年[月]月[日]