医疗事故技术鉴定申请书

【模板一：标准全面型】

医疗事故技术鉴定申请书

申请人：

姓名：[患者姓名] 性别：[男/女] 出生年月：[xxxx年xx月xx日]

民族：[民族] 身份证号：[xxxxxxxxxxxxxxxxxx]

联系电话：[xxxxxxxxxxx]

住址：[详细住址]

（如申请人为患者近亲属或其他代理人，请补充）

与患者关系：[父/母/子/女/配偶/法定代理人/委托代理人]

代理人姓名：[代理人姓名] 身份证号：[代理人身份证号]

联系电话：[代理人联系电话]

工作单位（如有）：[代理人工作单位]

住址：[代理人详细住址]

委托权限（如为委托代理人需注明）：[例如：代为申请医疗事故技术鉴定、提交材料、签收法律文书等]

被申请人（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构详细地址]

法定代表人/负责人：[姓名] 职务：[职务]

联系电话：[医疗机构联系电话]

申请事项：

请求[受理鉴定工作的医学会名称，例如：XX市医学会 或 XX省医学会]对申请人[患者姓名]与被申请人[医疗机构全称]之间的医疗纠纷，就[医疗机构全称]在诊疗护理过程中是否存在医疗过错、该过错与患者[患者姓名]的人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错在损害后果中的责任程度、以及损害后果是否构成伤残、如构成伤残其等级等事项，依法组织进行医疗事故技术鉴定。

事实与理由：

申请人[患者姓名]因[简述最初就诊原因，例如：因持续性腹痛、咳嗽、意外受伤等]于[xxxx年xx月xx日] [上午/下午/晚上] [首次/第x次] 前往被申请人[医疗机构全称] [具体科室，例如：急诊科/内科/外科/妇产科等]就诊。

一、 简述就诊及诊疗经过：

（详细、按时间顺序客观陈述患者在被申请人处的整个诊疗过程，包括但不限于）

1. 初诊情况： [xxxx年xx月xx日]，主要症状为[…], 经[医生姓名，如不确定可写“接诊医生”]检查后，初步诊断为[初步诊断名称]，进行了[具体检查项目，如：血常规、CT、B超等]检查，检查结果显示[简述重要检查结果]。医生给予了[具体治疗措施，如：处方药物名称及用法、建议住院、建议手术等]处理。

2. 住院/复诊情况（如有）： 于[xxxx年xx月xx日]办理住院手续，入住[具体病区/科室]。住院期间，主管医生为[主管医生姓名]，主要进行了[住院期间的重要检查、治疗、手术名称及日期，例如：xx月xx日行xx手术，术后诊断为xx，术后给予xx抗感染、xx对症支持治疗等]。期间患者病情[好转/无明显变化/加重]，出现[新的症状或体征，例如：高热、伤口感染、剧烈疼痛、意识模糊等]。

3. 关键诊疗环节描述： （着重描述申请人认为可能存在问题的环节）例如：

在[xxxx年xx月xx日]的[某个诊疗环节，如：手术前谈话/检查过程中/用药后]，医务人员[具体行为，例如：未充分告知风险、操作不规范、违反诊疗常规、未及时进行必要检查、对病情变化未予重视、用药错误等]。

患者/家属曾于[时间]向[医务人员姓名/岗位]反映[具体问题或症状]，但[医方反应，例如：未予理睬、处理不及时、解释不清等]。

手术过程中（如涉及手术），[描述术中情况，如：术中发现xx情况，采取了xx措施，是否存在异常或困难等]。

术后/治疗后，患者出现[具体不良反应或并发症]，医方采取了[应对措施]，但效果[不佳/无效]，最终导致[目前状况]。

4. 出院/转院/目前状况： 于[xxxx年xx月xx日] [出院/转院至xx医院]。出院诊断为[出院诊断]。目前患者状况为[描述目前的健康状况、功能障碍、后遗症等]。为治疗该损害后果，后续又在[其他医疗机构名称]进行了[后续治疗措施]，花费医疗费用约[金额]元。

二、 申请人认为被申请人存在的医疗过错：

（基于上述事实，具体阐述申请人认为医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中存在的过错，可分点列举）

1. 诊断方面： [例如：未能及时、准确诊断病情，存在漏诊、误诊；未能进行必要的辅助检查以明确诊断等]。具体表现为[…]。

2. 治疗方面： [例如：治疗方案选择不当；手术时机选择错误；手术操作存在失误或违反技术规范；术后处理不当；用药种类、剂量、途径错误；未及时根据病情变化调整治疗方案等]。具体表现为[…]。

3. 检查方面： [例如：检查申请开具错误；检查操作不规范；检查结果判读错误；未能进行必要的检查等]。具体表现为[…]。

4. 告知义务方面： [例如：术前、特殊检查或治疗前未能充分告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，未取得患者或家属的有效同意；对患者的疑问未能进行有效沟通和解释等]。具体表现为[…]。

5. 病历书写及管理方面： [例如：病历记录不真实、不完整、不规范、有涂改、甚至伪造；未能按规定妥善保管病历资料等]。具体表现为[…]。

6. 护理方面： [例如：护理观察不到位，未能及时发现病情变化；护理操作不规范导致不良后果；基础护理落实不到位等]。具体表现为[…]。

7. 其他方面： [例如：违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的其他行为]。具体表现为[…]。

三、 医疗过错与损害后果的因果关系及责任程度：

申请人认为，正是由于被申请人及其医务人员在上述诊疗护理过程中存在的[一项或多项]过错行为，直接或间接地导致了申请人[患者姓名]出现[具体的人身损害后果，如：病情延误、病情加重、组织器官损伤、功能障碍、残疾、死亡等]的不良后果。被申请人的医疗过错行为与患者的损害后果之间存在明确的、直接的（或主要的/次要的/一定的）因果关系。被申请人应对其医疗过错行为所造成的损害后果承担[全部/主要/次要/相应]的责任。

四、 鉴定要求（具体化）：

基于以上事实与理由，为明确事实，维护申请人的合法权益，特向贵会提出医疗事故技术鉴定申请，恳请贵会组织专家进行鉴定，并就以下问题作出明确结论：

1. 被申请人[医疗机构全称]在对患者[患者姓名]的诊疗护理过程中是否存在医疗过错？若存在，请具体指出过错行为。

2. 被申请人的医疗过错行为与患者[患者姓名]现有的人身损害后果（[简述损害后果]）之间是否存在因果关系？

3. 若存在因果关系，被申请人的医疗过错行为在损害后果中的原因力大小（责任程度）是多少？（如：全部责任、主要责任、次要责任、轻微责任或无责任）

4. 患者[患者姓名]目前的损害后果是否构成伤残？若构成伤残，请评定其伤残等级。（如适用）

5. 其他需要鉴定的专门性问题：[如有，请列出]。

证据材料清单：

（列出随申请书一并提交的证据材料名称及份数）

1. 申请人及代理人身份证明复印件（身份证、户口本、关系证明、授权委托书等） [ ]份

2. 患者[患者姓名]在被申请人[医疗机构全称]就诊的全部病历资料复印件（包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录、各种检查报告单、影像学资料等） [ ]份 （如病历已封存，请注明）

3. 医疗费票据、后续治疗相关病历及票据复印件 [ ]份

4. 与损害后果相关的证明材料（如伤残鉴定初步意见、诊断证明、误工证明、护理依赖证明等） [ ]份

5. 其他相关证据材料（如：证人证言书面材料、视听资料文字整理稿等） [ ]份

此致

[受理鉴定工作的医学会名称，例如：XX市医学会 或 XX省医学会]

申请人（签名/捺印/盖章）：[申请人签名或盖章]

（如为代理人申请，由代理人签名/捺印/盖章）

[xxxx年xx月xx日]

【模板二：患者视角强调型】

医疗事故技术鉴定申请书

申请人信息：

患者姓名：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

联系方式：[患者联系电话]

家庭住址：[患者详细住址]

（若由代理人申请）

代理人姓名：[代理人姓名]

与患者关系：[与患者的关系]

代理人身份证号：[代理人身份证号]

代理人联系方式：[代理人联系电话]

代理人住址：[代理人详细住址]

被申请医疗机构：

机构名称：[医疗机构全称]

机构地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构电话]

申请鉴定事项：

本人/本代理人现就被申请人[医疗机构全称]在对患者[患者姓名]诊疗过程中可能存在的医疗过错及其造成的损害后果，正式向[受理鉴定工作的医学会名称]申请医疗事故技术鉴定。希望通过鉴定明确：医疗机构是否存在过错，过错与损害后果的关联性，责任划分，以及患者的伤残状况（如涉及）。

事件经过与患者遭遇（事实与理由）：

本人[患者姓名]（或“患者[患者姓名]”）于[xxxx年xx月xx日]因感[具体不适症状，如：剧烈头痛伴恶心呕吐]，怀着对[医疗机构全称]的信任，前往该院[具体科室]寻求诊治。然而，在整个诊疗过程中，本人（或“患者”）经历了以下令人痛苦和质疑的事件：

1. 就诊初期： 当日接诊的[医生姓名/职称，或描述为“当班医生”]对我的（或“患者的”）主诉[简述主诉]，进行了[初步检查]，给出的初步判断是[初步诊断]。当时，我（或“患者”）感觉[描述当时感受，如：医生有些草率、未仔细询问病史、检查不够全面等]。随后，进行了[检查项目]，并被告知[检查结果概要及医嘱]。

2. 治疗过程中的疑虑与痛苦： [根据实际情况，详细描述治疗过程，侧重患者的感受和观察到的异常情况]

   • （住院患者）于[xxxx年xx月xx日]入院后，我（或“患者”）被安排在[病区]，主管医生是[医生姓名]。住院期间，我（或“患者”）承受了[描述治疗带来的痛苦，如：反复高烧、疼痛难忍、药物副作用严重等]。我（或“家属”）多次向医护人员反映[具体不适或担忧]，但[描述医方的回应，如：被告知是正常现象、未得到及时处理、解释含糊不清等]。
   • （手术患者）在[xxxx年xx月xx日]接受[手术名称]手术前，医生虽然进行了谈话，但我（或“患者及家属”）感觉[描述感受，如：对风险的解释过于轻描淡写、没有充分说明其他治疗方案、沟通时间仓促等]。手术后，我（或“患者”）出现了[术后并发症或不良反应，如：伤口严重感染、神经损伤导致肢体麻木、重要脏器功能受损等]，这远远超出了术前告知的常见风险范围，给我（或“患者”）带来了极大的身心创伤。
   • （门诊/持续治疗患者）在后续的[复诊/治疗]过程中，尽管严格遵医嘱[用药/复查]，但我（或“患者”）的病情[未见好转/反而恶化]，出现了[新的症状]。我（或“患者”）认为[医疗机构名称]的医生[具体质疑点，如：未能根据病情变化及时调整治疗方案、对药物不良反应不够警惕、检查结果判读有误等]。

3. 沟通障碍与信息不对称： 在整个诊疗过程中，我（或“患者及家属”）感觉与医务人员的沟通存在障碍。对于病情、治疗方案、预后等关键信息，[描述沟通问题，如：解释专业术语过多难以理解、态度冷淡敷衍、重要信息未能主动告知等]。这使得我（或“患者”）在治疗过程中感到不安和无助。

4. 目前的不良后果与深远影响： 由于在[医疗机构全称]接受的诊疗服务中可能存在的失误，导致我（或“患者”）目前[详细描述当前的健康损害状况，如：落下xx后遗症、丧失部分/全部劳动能力、日常生活严重受限、需要长期康复治疗、承受巨大精神压力等]。这不仅给我（或“患者”）的身体带来了无法挽回的伤害，也给家庭带来了沉重的经济负担和精神打击。后续为了[治疗/康复]，已经花费了[金额]元，预计未来还需要持续投入[预估费用]。

申请人认为被申请人存在的具体过错疑点：

（结合上述经历，提炼出核心的质疑点）

诊断环节：是否因[漏诊/误诊/检查不足]延误了最佳治疗时机？

治疗环节：[治疗方案/手术操作/用药]是否存在不当之处？是否符合诊疗规范？

告知环节：是否尽到了充分的告知义务，保障了患者的知情同意权？

观察与处理：对治疗过程中的[病情变化/不良反应]是否给予了及时、有效的观察和处理？

病历记录：病历记录是否客观、完整、规范地反映了诊疗过程？

鉴定请求细化：

为还原事实真相，明确责任，弥补损失，本人/本代理人恳请[受理鉴定工作的医学会名称]的专家们，本着公平、公正、科学的原则，对以下事项进行专业鉴定：

1. [医疗机构全称]在对[患者姓名]的诊疗过程中，其行为是否存在过错？具体过错是什么？

2. 这些过错与[患者姓名]目前所承受的[具体损害后果]之间有无直接或间接的因果关系？

3. 如果存在因果关系，医疗机构的过错应当承担多大比例的责任？

4. [患者姓名]目前的身体状况是否达到伤残标准？若达到，请评定伤残等级。

5. （可选）对于[诊疗过程中具体的某个疑点，如：某项检查的必要性、某种药物使用的合理性、某个操作步骤的规范性等]进行评判。

提交证据材料说明：

为支持本次鉴定申请，现提交以下材料复印件（原件已自行保留或已在诉讼/调解中提交）：

1. 身份证明文件（申请人、患者、代理人）

2. [医疗机构全称]的全套病历资料（门诊、急诊、住院、检查报告等）

3. 医疗费用单据汇总

4. 后续治疗或康复相关病历及费用证明

5. 反映损害后果的材料（如：诊断证明书、伤残情况照片/视频、误工/护理证明等）

6. 其他有助于说明情况的材料

本人（或“本代理人”）承诺所提交材料及陈述的真实性。

此致

[受理鉴定工作的医学会名称]

申请人（签名/捺印）：[患者签名或代理人签名]

日期：[xxxx年xx月xx日]

【模板三：争议焦点明确型】

医疗事故技术鉴定申请书

申请人： [患者姓名] （或其他申请人信息，同模板一）

身份证号：[患者身份证号]

联系电话：[患者联系电话]

地址：[患者地址]

被申请人： [医疗机构全称] （同模板一）

地址：[医疗机构地址]

法定代表人：[姓名]

申请事项：

请求依法对申请人[患者姓名]诉被申请人[医疗机构全称]医疗损害责任纠纷一案（或“医疗纠纷”）中涉及的专门性问题进行医疗事故技术鉴定，重点明确被申请人在诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果的因果关系及责任程度。

争议焦点与事实理由：

申请人[患者姓名]与被申请人[医疗机构全称]因医疗服务产生的纠纷，核心争议焦点在于被申请人在[xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日]期间对申请人的诊疗行为是否存在过错，以及该过错是否是导致申请人目前[概述损害后果，如：xx功能障碍、xx疾病迁延不愈、发生xx并发症]的法律原因。

一、 基本诊疗事实概述（双方无争议或有初步证据证明的部分）：

1. 患者[患者姓名]因[主诉]于[首次就诊日期]到被申请人处就诊，初步诊断为[诊断]。

2. 诊疗期间（[日期范围]），被申请人对患者实施了主要的诊疗措施包括：[列举关键检查、治疗、手术等，如：行xx检查、处方xx药物、于xx日行xx手术]。

3. 患者于[出院/转院/停止治疗日期]时，状况为[当时状况]，出院诊断/阶段性诊断为[诊断]。

4. 目前，患者存在[明确列出当前主要的损害后果]。

二、 申请人主张被申请人存在医疗过错的关键环节及依据：

（针对性地、条理清晰地列出认为存在过错的具体环节，并简述理由或初步证据指向）

争议点一：诊断环节的过错

指控： 被申请人未能及时、准确诊断申请人的[实际疾病名称]，存在[误诊为xx / 漏诊xx]的情况。

理由/证据线索： [例如：患者就诊时已出现典型症状xx，但未引起重视；必要的xx检查未做；后续在其他医院确诊为xx，证明早期诊断错误；病历中对xx症状的记录与客观情况不符等]。

违反规范（可能）： 可能违反了《临床诊疗指南：xx病分册》关于诊断标准的要求，或《执业医师法》关于谨慎注意义务的规定。

争议点二：治疗方案/手术操作的过错

指控： 被申请人选择的[治疗方案名称/手术方式名称]不适宜患者当时的病情；或在[手术/治疗操作]过程中存在[具体失误，如：操作粗暴、损伤邻近组织器官、关键步骤遗漏、违反无菌原则等]。

理由/证据线索： [例如：存在更优或风险更小的替代方案未被采用；手术记录显示术中出现xx异常情况处理不当；术后影像学检查证实存在xx损伤；有同期病历或其他证据对比显示操作不规范等]。

违反规范（可能）： 可能违反了《xx手术操作规范》、《药物临床应用指导原则》或相关诊疗常规。

争议点三：风险告知与知情同意的瑕疵

指控： 被申请人在进行[特殊检查/治疗/手术名称]前，未向申请人或其授权家属充分说明[具体风险，如：可能发生的严重并发症xx、后遗症xx]，未提供替代方案信息，获取的知情同意书存在瑕疵。

理由/证据线索： [例如：知情同意书记载的风险不全，未包含实际发生的xx并发症；谈话记录过于简单，未体现充分沟通；患者/家属表示当时并未被告知相关重要风险等]。

违反规范（可能）： 可能违反了《侵权责任法》/《民法典》关于医疗机构告知说明义务的规定，《医疗纠纷预防和处理条例》的相关要求。

争议点四：病情观察与应急处置不当

指控： 在患者出现[具体病情变化，如：术后大出血、药物严重过敏反应、感染迹象]时，被申请人未能及时发现、准确判断并采取有效的抢救或处理措施。

理由/证据线索： [例如：护理记录显示生命体征异常未及时报告医生；医嘱下达处理措施延迟；采取的措施不符合抢救常规；病程记录中对危急情况的描述与实际处理脱节等]。

违反规范（可能）： 可能违反了《病历书写基本规范》关于及时、准确记录的要求，以及相关急危重症处理流程。

（可根据实际情况增删争议点）

三、 过错与损害后果关联性分析：

申请人认为，上述被申请人的[一项或多项]过错行为，是导致申请人[重申损害后果]的直接原因（或主要原因/重要原因）。若无上述过错，申请人的损害后果[极有可能避免/会显著减轻]。两者之间存在法律上的因果关系。

四、 提请鉴定明确的问题：

为解决上述争议焦点，特提请贵会组织专家进行鉴定，并对以下核心问题作出结论：

1. 针对申请人提出的上述[列举争议点，如：诊断、治疗、告知、观察等]环节，被申请人的医疗行为是否符合当时的医疗水平和诊疗规范？是否存在过错？

2. 若存在过错，请具体说明过错内容及其在整个诊疗过程中的性质。

3. 被申请人的医疗过错与申请人[患者姓名]的[具体损害后果]之间是否存在因果关系？

4. 若存在因果关系，该医疗过错在导致损害后果的原因力中占比多少（即责任程度）？

5. 申请人[患者姓名]目前的状况是否构成伤残？伤残等级为几级？（如需）

6. （可选）其他与争议焦点密切相关的专门性问题，例如：[某个具体操作是否必要且规范？]。

随附证据材料目录：

1. 申请人身份与关系证明材料

2. 被申请人处就诊全套病历资料（复印件）

3. 医疗费及相关经济损失票据

4. 证明损害后果的材料（诊断证明、伤残初步评估意见等）

5. （如有）已进行的调解/诉讼相关文件复印件

6. （如有）支持主张的其他证据（专家咨询意见书面稿、参考文献等）

此致

[受理鉴定工作的医学会名称]

申请人（签名/盖章）：

[xxxx年xx月xx日]