医疗损害鉴定申请书

医疗损害鉴定申请书（样本一）

申请人：

姓名：张三

性别：男

民族：汉

出生年月：1978年5月10日

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室

联系电话：138XXXXXXXX

与患者关系：本人

被申请人：

名称：XX市第一人民医院

地址：XX省XX市XX区XX大道XX号

法定代表人：王五职务：院长

联系电话：0XXX-XXXXXXX

患者基本信息（如申请人非患者本人时填写）：

姓名：同申请人

性别：

民族：

出生年月：

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴定请求事项：

对被申请人XX市第一人民医院在为申请人张三进行诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定；
若存在医疗过错，对该医疗过错与申请人张三目前存在的损害后果（包括但不限于右下肢功能障碍、慢性疼痛、精神损害等）之间是否存在因果关系进行鉴定；
若存在医疗过错且与损害后果存在因果关系，对被申请人XX市第一人民医院应承担的责任程度进行鉴定；
对申请人张三目前的伤残等级（若构成）进行鉴定；
对申请人后续治疗的必要性、合理性及大致费用进行评估（视鉴定机构职能范围确定是否申请）。

事实与理由：

申请人张三因工作时不慎从高处坠落，导致右侧股骨颈骨折，于2022年8月15日被紧急送往被申请人XX市第一人民医院骨科就诊。当日，骨科医生李四（执业证号：XXXXXXXXXXXXXX）接诊，经X光片检查确诊为“右股骨颈骨折（Garden III型）”。李四医生建议立即进行手术治疗，方案为“闭合复位空心钉内固定术”。申请人及家属表示同意并签署了手术同意书。

2022年8月16日上午9时，申请人在全麻下接受了“右股骨颈闭合复位空心钉内固定术”，手术由李四医生主刀，历时约2.5小时。术后X光片显示骨折复位尚可，内固定位置基本满意。术后，申请人遵医嘱进行常规抗感染、止痛、防血栓等治疗，并被告知需卧床休养，定期复查。

术后初期，申请人感觉伤口疼痛，尚在可控范围。但自术后第5天（2022年8月21日）起，申请人开始感觉右髋部及大腿持续性剧烈疼痛，远超正常术后疼痛范围，并伴有低热（体温在37.5℃-38.2℃之间波动）。申请人多次向管床医生及护士反映剧烈疼痛及发热情况，但均被告知为术后正常反应，仅给予了加强止痛处理（如增加止痛药剂量或频次），并未引起足够重视，也未进行深入检查以明确疼痛加剧及发热原因。

至2022年8月28日（术后第12天），申请人右髋部疼痛进一步加剧，呈持续性搏动性跳痛，难以忍受，且右大腿明显肿胀、皮温升高，全身发热症状加重，体温最高达39.1℃。在家属强烈要求下，被申请人才安排了血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）及右髋关节B超检查。结果显示：白细胞计数（WBC）20.5×10^9/L（明显升高），中性粒细胞比例88%（明显升高），CRP 150mg/L（显著升高），ESR 90mm/h（显著升高）。B超提示右髋关节腔少量积液，周围软组织肿胀水肿。结合临床表现和检查结果，高度怀疑存在术后感染。

当日下午，被申请人紧急安排了“右髋关节穿刺术”，抽出约20ml浑浊脓性液体，送细菌培养+药敏。同时，经验性加用强效抗生素（如万古霉素）进行抗感染治疗。

2022年8月30日，细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌(+)；药敏结果显示该菌对多种常用抗生素耐药。据此确诊为“右股骨颈骨折术后切口深部感染、化脓性髋关节炎”。

由于感染严重，控制困难，且内固定物作为异物可能持续助长感染，被申请人于2022年9月5日为申请人实施了“右髋关节感染病灶清除+VSD负压引流术”，术中清除了大量脓液及坏死组织，并取出了之前植入的空心钉。此次手术后，申请人经历了漫长的换药、抗感染治疗过程，创口迁延不愈，前后住院时间长达3个月，直至2022年11月15日才勉强达到出院标准。

出院后，申请人右髋部仍感持续性疼痛，活动明显受限，无法正常行走，需长期依赖双拐。经多次复查及康复治疗，效果甚微。2023年5月，申请人前往XX省人民医院骨科进一步诊治，诊断为“右股骨颈骨折术后感染后遗症、股骨头缺血性坏死（可能）、右髋关节功能障碍”。医生表示，由于感染对关节软骨及股骨头血供造成了严重破坏，申请人未来可能需要进行人工髋关节置换术，且预后不佳，可能遗留终身残疾。

申请人认为，被申请人XX市第一人民医院在诊疗过程中存在以下医疗过错：

1. 术后观察不力，延误感染诊断： 申请人在术后早期即出现超乎寻常的剧烈疼痛和发热等典型感染症状，多次向医护人员反映，但被申请人未能予以足够重视，未及时进行必要的检查（如血常规、CRP、B超等），仅作对症处理，错过了早期发现和控制感染的最佳时机，导致感染扩散、加重，直至发展为严重的化脓性髋关节炎。

2. 无菌操作可能存在问题： 术后发生切口深部感染，虽然感染原因复杂，但不能排除手术过程中无菌操作不严格或术后换药等环节存在疏漏的可能性。被申请人有责任证明其无菌操作符合规范。

3. 对病情变化的风险评估不足及沟通告知不充分： 对于股骨颈骨折内固定术后可能出现的严重并发症（如感染、股骨头坏死等），被申请人在术前谈话及术后管理中，可能未能充分预估风险、制定有效的应急预案，并在申请人出现异常症状时未能及时、准确地向申请人及家属说明情况的严重性及可能的后果。

上述医疗过错直接导致了申请人术后发生严重感染，进而造成需要二次手术清除病灶、取出内固定物，住院时间大大延长，承受了巨大的身体痛苦和精神压力，并最终导致右髋关节功能严重障碍、可能面临股骨头坏死及未来需行关节置换的严重后果，严重影响了申请人的工作能力和生活质量。被申请人的医疗过错与申请人的损害后果之间存在直接的因果关系，依法应当承担全部赔偿责任。

为明确被申请人在诊疗过程中的过错、因果关系、责任程度及申请人的伤残等级等问题，维护申请人的合法权益，现根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗事故处理条例》（虽已废止，但其部分原则仍可参考）及相关司法解释的规定，特向贵会（或贵中心）提出医疗损害鉴定申请，恳请贵会（或贵中心）依法组织专家进行客观、公正的鉴定。

此致

XX市医学会 / XX司法鉴定中心

申请人：（签名/捺印）

张三

申请日期：年月日

附：证据材料目录

1. 申请人身份证复印件

2. 被申请人XX市第一人民医院住院病历（包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查报告单、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、出院小结等）全套复印件

3. XX市第一人民医院医疗费发票及费用清单复印件

4. XX省人民医院门诊病历、诊断证明、检查报告单等复印件

5. 申请人误工证明、收入证明（如有）

6. 其他与本案相关的证据材料（如照片、视频等）

医疗损害鉴定申请书（样本二）

申请人：

姓名：李娟

性别：女

民族：汉

出生年月：1985年12月1日

身份证号码：YYYYYYYYYYYYYYYYYY

住址：XX省XX市XX县XX镇XX村XX组

联系电话：139YYYYYYYY

与患者关系：患者之母

被申请人：

名称：XX县妇幼保健院

地址：XX省XX市XX县XX路XX号

法定代表人：赵六职务：院长

联系电话：0XXX-YYYYYYY

患者基本信息：

姓名：孙小宝

性别：男

民族：汉

出生年月：2023年3月20日

身份证号码：ZZZZZZZZZZZZZZZZZZ (或出生医学证明编号)

住址：同申请人

联系电话：同申请人

鉴定请求事项：

对被申请人XX县妇幼保健院在为患儿孙小宝进行分娩及新生儿期诊疗护理过程中是否存在医疗过错进行鉴定；
若存在医疗过错，对该医疗过错与患儿孙小宝目前存在的损害后果（诊断为“新生儿缺氧缺血性脑病后遗症”，表现为脑瘫、智力发育迟缓、癫痫等）之间是否存在因果关系进行鉴定；
若存在医疗过错且与损害后果存在因果关系，对被申请人XX县妇幼保健院应承担的责任程度进行鉴定；
对患儿孙小宝目前的伤残等级进行鉴定；
对患儿孙小宝后续康复治疗、特殊教育等的必要性、合理性及长期费用进行评估。

事实与理由：

申请人李娟于2023年3月19日因“孕40+2周，规律宫缩10小时”入住被申请人XX县妇幼保健院待产。入院检查显示：胎心监护（NST）II类图形，提示可能存在胎儿宫内窘迫风险；B超提示羊水量偏少。产科医生钱七（执业证号：YYYYYYYYYYYYYY）评估后认为可以尝试阴道分娩，并给予吸氧、密切观察胎心变化等处理。

在产程中，申请人宫缩强劲，但产程进展缓慢。自2023年3月19日晚22时起，胎心监护多次出现长时间、反复的晚期减速和变异减速，最低胎心率降至80-90次/分，NST评分持续偏低，提示胎儿宫内窘迫加重。申请人及家属多次向医生及助产士反映担忧，并询问是否需要改为剖宫产，但值班医护人员表示“再观察看看”、“属于正常产程波动”，未能及时识别并果断处理严重的胎儿宫内窘迫。

直至2023年3月20日凌晨4时许，胎心监护图形持续恶化，呈现III类图形，胎心率长时间低于100次/分，此时距离首次出现明显胎心异常已过去近6个小时。医护人员才意识到情况危急，紧急决定行剖宫产术。

2023年3月20日凌晨4时45分，患儿孙小宝经剖宫产娩出。出生时Apgar评分：1分钟评3分，5分钟评5分，10分钟评6分，均为重度窒息表现。患儿出生时全身皮肤紫绀，无自主呼吸，心率微弱。经新生儿科医生紧急复苏抢救（包括气管插管、正压通气、胸外按压、使用肾上腺素等），约15分钟后才逐渐恢复微弱自主呼吸和心跳。

患儿出生后立即转入新生儿重症监护室（NICU），诊断为“新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE，重度）、胎粪吸入综合征、持续肺动脉高压”等。住院期间，患儿出现反复惊厥、肌张力异常、喂养困难等症状。头颅MRI检查提示双侧基底节、丘脑、皮层等部位广泛信号异常，符合重度HIE改变。虽经积极治疗（包括亚低温治疗、抗惊厥、营养支持等），患儿病情仍十分危重，住院治疗长达2个月。

出院后，患儿孙小宝发育明显落后于同龄儿。至其1岁时（2024年3月），仍不能独坐、不会爬行、追视追听反应差、语言发育迟缓（仅能发无意义单音）、四肢肌张力高、存在异常姿势。经多家上级医院（如XX省儿童医院）专家会诊，最终确诊为“新生儿缺氧缺血性脑病后遗症（痉挛型脑瘫、全面发育迟缓、继发性癫痫）”。医生告知，患儿预后极差，将终身残疾，需要长期、昂贵的康复治疗，且生活无法自理，给家庭带来沉重的经济和精神负担。

申请人认为，被申请人XX县妇幼保健院在诊疗过程中存在严重医疗过错：

1. 产程中对胎儿宫内窘迫识别不及时、处理不当： 在产程中，胎心监护已明确、持续提示胎儿存在严重宫内窘迫，长达数小时出现反复晚期减速等危急征象。被申请人的医护人员未能及时、准确判读胎监图形，风险意识淡薄，对家属的担忧置若罔闻，未能遵守《产前诊断技术管理办法》、《助产技术服务管理规范》等相关规定，未能果断采取有效措施（如及时终止阴道试产、尽快实施剖宫产）解除胎儿窘迫，延误了最佳抢救时机。

2. 违反诊疗常规，延误剖宫产指征的把握： 面对明确的胎儿宫内窘迫证据（持续III类胎监图形），被申请人未能按照剖宫产手术指征，在最短时间内实施手术，决策犹豫、拖延，导致胎儿在宫内长时间处于严重缺氧状态。

3. 对高危妊娠因素（如羊水偏少、NST II类）重视不足： 入院时即存在可能导致胎儿窘迫的高危因素，被申请人对此未能给予足够的重视和更严密的监护管理。

上述医疗过错直接导致了患儿孙小宝在宫内长时间缺氧，出生时发生重度窒息，并最终引发了不可逆的、严重的缺氧缺血性脑病及其后遗症（脑瘫、智力低下、癫痫等）。被申请人的医疗过错是导致患儿目前严重残疾后果的直接原因，依法应当承担全部赔偿责任。

为明确被申请人在诊疗护理过程中的过错、因果关系、责任程度及患儿的伤残等级等问题，维护患儿及申请人的合法权益，现根据相关法律法规规定，特向贵会（或贵中心）提出医疗损害鉴定申请，恳请依法组织鉴定。

此致

XX市医学会 / XX司法鉴定中心

申请人：（签名/捺印）

李娟（代患儿孙小宝申请）

申请日期：年月日

附：证据材料目录

1. 申请人李娟身份证复印件、户口本（证明与患儿关系）复印件

2. 患儿孙小宝出生医学证明复印件

3. 被申请人XX县妇幼保健院产科病历（包括产前检查记录、入院记录、待产记录、分娩记录、胎心监护图谱、手术记录、麻醉记录等）全套复印件

4. 被申请人XX县妇幼保健院新生儿科病历（包括入院记录、病程记录、抢救记录、护理记录、检查报告单、检验报告单、影像学报告（头颅MRI/CT）、出院小结等）全套复印件

5. XX省儿童医院等上级医院就诊病历、诊断证明、检查报告单、康复评估报告等复印件

6. 相关医疗费用票据及清单复印件

7. 其他相关证据（如产程中家属与医护沟通的录音录像等，如有）

医疗损害鉴定申请书（样本三）

申请人：

姓名：周强

性别：男

民族：汉

出生年月：1965年9月25日

身份证号码：WWWWWWWWWWWWWWWWWW

住址：XX省XX市XX区XX街道XX里XX号

联系电话：137WWWWWWWW

与患者关系：患者本人

被申请人：

名称：XX大学附属第三医院

地址：XX省XX市XX区XX南路XX号

法定代表人：孙八职务：院长

联系电话：0XXX-WWWWWWW

患者基本信息（如申请人非患者本人时填写）：

姓名：同申请人

性别：

民族：

出生年月：

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴定请求事项：

对被申请人XX大学附属第三医院在为申请人周强进行疾病诊断过程中是否存在医疗过错（主要指漏诊、误诊）进行鉴定；
若存在医疗过错，对该医疗过错与申请人周强目前损害后果（包括但不限于结肠癌晚期、失去最佳手术时机、预期寿命缩短、精神损害等）之间是否存在因果关系进行鉴定；
若存在医疗过错且与损害后果存在因果关系，对被申请人XX大学附属第三医院应承担的责任程度进行鉴定；
对申请人周强目前的身体状况、后续治疗需求及预期生存期等进行评估（视鉴定机构职能范围确定是否申请）。

事实与理由：

申请人周强自2021年10月起，无明显诱因出现间断性腹痛、腹胀，伴有大便习惯改变（便秘与腹泻交替）、大便次数增多、偶有便血（鲜红色，量不多）等症状。因症状持续不缓解，申请人于2021年11月5日前往被申请人XX大学附属第三医院消化内科就诊。接诊医生刘九（执业证号：WWWWWWWWWWWWWW）在询问病史、进行体格检查（腹部触诊未及明显异常）后，初步考虑为“肠易激综合征”或“慢性结肠炎”。

当日，刘九医生开具了肠镜检查申请单，但告知申请人预约时间较长，大约需要等待1-2个月。同时，给申请人开具了调节肠道功能（如匹维溴铵）、止泻/通便及助消化药物进行对症治疗，并嘱咐申请人注意饮食，放松心情，待肠镜检查后再明确诊断。申请人遵医嘱服药，并预约了肠镜检查（预约日期为2022年1月10日）。

在等待肠镜检查期间（2021年11月至2022年1月初），申请人的腹痛、腹胀、大便异常等症状时好时坏，但总体呈加重趋势，便血次数增多，颜色变为暗红或混有粘液，并出现体重下降（约3公斤）、乏力等情况。申请人曾于2021年12月15日再次前往该院复诊，向刘九医生描述了症状变化，并表达了对病情的担忧。但刘九医生认为症状符合“肠易激综合征”特点，可能与精神紧张有关，维持原诊断及治疗方案，建议按期进行肠镜检查即可，并未建议提前检查或进行其他辅助检查（如肿瘤标志物、腹部CT等）。

2022年1月10日，申请人按预约接受了肠镜检查。检查过程中，在距离肛门约20cm的乙状结肠处发现一巨大、不规则溃疡型肿物，表面糜烂、易出血，几乎完全堵塞肠腔。医生当即取活组织进行病理检查。

2022年1月13日，病理报告回报：（乙状结肠）中-低分化腺癌。为进一步评估病情，申请人又进行了腹部增强CT、胸部CT及肿瘤标志物（CEA、CA19-9）等检查。结果显示：乙状结肠癌伴周围淋巴结转移、肝脏多发转移（最大者约5cm）、腹膜种植转移可能。肿瘤标志物CEA > 500 ng/ml（显著升高）。综合评估，诊断为：乙状结肠癌（IV期，晚期），已失去根治性手术机会。

得知诊断结果后，申请人及家属万分震惊和悲痛。随后，申请人开始了以化疗为主的姑息性治疗，生活质量急剧下降，承受着巨大的病痛折磨和精神压力，且预后极差，预期生存期大大缩短。

申请人认为，被申请人XX大学附属第三医院及其接诊医生刘九在诊疗过程中存在明显的医疗过错：

1. 漏诊/误诊： 申请人首次就诊时（2021年11月5日）已出现典型的结直肠癌“报警症状”（腹痛、大便习惯改变、便血、年龄大于40岁等），接诊医生刘九仅凭初步问诊和体查，在未获得客观检查依据（如肠镜、CT）的情况下，轻易将病情归因于功能性的“肠易激综合征”或炎症性的“慢性结肠炎”，未能充分考虑到结直肠癌的可能性，警惕性不足，违反了肿瘤早期诊断的基本原则。

2. 未能及时安排关键检查： 虽然医生开具了肠镜检查申请，但对于有明显报警症状的患者，等待1-2个月时间过长。尤其是在申请人第二次复诊（2021年12月15日）主诉症状加重、出现体重下降等更危险信号时，医生仍未采取任何措施（如设法加急肠镜、先行腹部CT或肿瘤标志物筛查等）以尽快明确诊断，而是固守原先的错误判断，错失了相对早期的诊断机会。

3. 对患者主诉重视不够： 对于申请人反复陈述的症状及其变化，特别是体重下降等全身性症状，医生未能给予充分重视和深入分析，未能认识到病情可能存在的严重性。

根据《结直肠癌诊疗规范》等行业标准，对于出现报警症状的患者应高度怀疑恶性肿瘤，并尽快安排肠镜等检查以明确诊断。被申请人的医生未能遵循诊疗规范，其诊断思路存在偏差，检查安排不及时，直接导致了申请人的结肠癌未能被早期发现。从2021年11月首次就诊到2022年1月确诊，这期间延误了超过2个月的宝贵时间。如果能在首次就诊或第二次复诊时得到及时、正确的诊断，申请人的病情可能尚处于相对早期（如II期或III期），尚有根治性手术的机会，其治疗效果和长期生存率将远好于目前已是晚期、广泛转移的状况。被申请人的漏诊、误诊行为与申请人失去最佳治疗时机、病情恶化至晚期、预期寿命显著缩短等严重损害后果之间存在直接的、主要的因果关系，依法应当承担相应的赔偿责任。

为明确被申请人在诊疗过程中的过错、因果关系、责任程度等问题，维护申请人的合法权益，现根据相关法律法规规定，特向贵会（或贵中心）提出医疗损害鉴定申请，恳请依法组织专家进行鉴定。

此致

XX市医学会 / XX司法鉴定中心

申请人：（签名/捺印）

周强

申请日期：年月日

附：证据材料目录

1. 申请人周强身份证复印件

2. 被申请人XX大学附属第三医院消化内科门诊病历（包括2021年11月5日、12月15日就诊记录）复印件

3. 被申请人XX大学附属第三医院肠镜检查报告、病理报告、CT报告、肿瘤标志物检验报告等复印件

4. 被申请人XX大学附属第三医院诊断证明书复印件

5. 被申请人XX大学附属第三医院及后续治疗医院的相关医疗费用票据及清单复印件