【样本一：医疗损害鉴定申请书（提交至医学会）】
医疗鉴定申请书
申请人：
姓名：张三
性别：男
出生年月：19XX年X月X日
民族：汉族
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号
联系电话：13XXXXXXXXX
与患者关系：本人 （或 患者李四之子，如申请人非患者本人时注明）
被申请人：
名称：XX市第一人民医院
地址：XX省XX市XX区XX路XX号
法定代表人：王五
职务：院长
联系电话：0XXX-XXXXXXX
（若涉及多方医疗机构，可列为被申请人二、三等）
患者基本信息（如申请人非患者本人时填写）：
姓名：李四
性别：女
出生年月：19XX年X月X日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：同申请人
（如患者已故，需注明死亡时间及原因简述）
鉴定请求：
申请对被申请人XX市第一人民医院在XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间对患者李四（或申请人本人张三）进行的关于XX疾病（或具体诊疗行为，如XX手术）的诊疗行为是否存在过错、该过错行为与患者目前的损害后果（或死亡后果）之间是否存在因果关系、若存在因果关系则医疗过错行为在损害后果中的原因力大小（参与度）、以及患者目前的伤残等级（如适用）进行医疗损害鉴定。
具体鉴定事项：
- 被申请人XX市第一人民医院在对患者李四进行的XX疾病诊疗过程中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错行为？（例如：诊断是否明确、检查是否完善、治疗方案是否得当、手术操作是否存在失误、术后处理是否及时、告知义务是否履行充分等）
- 患者李四目前存在的损害后果具体表现为什么？（例如：XX器官功能障碍、肢体活动受限、神经损伤、植物状态、死亡等，需详细描述）
- 被申请人的医疗过错行为（如果鉴定认为存在过错）与患者李四目前的损害后果之间是否存在直接或间接的因果关系？
- 如果存在因果关系，被申请人的医疗过错行为在导致患者损害后果的原因力（责任程度）大小是多少？（例如：全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任，或以百分比表示）
- （如适用）根据《医疗事故分级标准（试行）》或相关伤残评定标准，患者目前的损害后果构成何种等级的医疗事故等级或伤残等级？
- （如适用）患者是否需要后续治疗？预估后续治疗费用大约多少？
- （如适用）患者是否需要长期护理依赖？护理依赖的程度和期限如何？
- （如适用）患者的误工期限、营养期限、护理期限分别为多少？
事实与理由：
患者李四因XX症状（或疾病），于XXXX年X月X日前往被申请人XX市第一人民医院XX科就诊。经初步诊断为XX，并于XXXX年X月X日收入院治疗（住院号：XXXXXX）。住院期间，医院进行了XX检查、XX治疗（包括于XXXX年X月X日施行的XX手术）。
（详细陈述认为医院存在过错的具体事实经过，应按时间顺序，清晰说明诊疗过程、关键节点、医方的行为、患者状况的变化、与医方的沟通情况等。例如：）
在手术前，医生未充分告知手术风险及替代方案…；手术过程中，疑似操作不当导致XX损伤…；术后出现XX症状，但医护人员未能及时发现和处理，延误了治疗时机…；医院使用的XX药品/器械存在问题…；病历记录不规范/缺失/篡改…等。
（陈述目前的损害后果）
经过上述诊疗行为后，患者出现了XX（具体描述目前的身体状况、功能障碍、生活影响等），经多家医院诊断/复查，结论为XX。该损害后果给患者本人及家庭带来了巨大的身体、精神和经济负担。
申请人认为，被申请人XX市第一人民医院在诊疗过程中存在明显的过错，其过错行为直接或间接导致了患者目前的严重损害后果（或死亡）。为明确医疗机构的责任，维护患者（或申请人）的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规规定，特向贵会提出医疗损害鉴定申请，请求贵会组织专家进行客观、公正的鉴定。
提交材料清单：
- 申请人及患者身份证复印件；
- （如申请人非患者本人）关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等）复印件；
- 患者在被申请人处的门（急）诊病历、住院病历复印件（包括但不限于病程记录、检查报告、化验单、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录、知情同意书等）；
- 患者在其他医疗机构就诊的病历资料及相关检查报告；
- 相关的影像学资料（X光片、CT片、MRI片等）；
- 医疗费票据、后续治疗建议书等相关费用证明；
- （如涉及死亡）死亡证明、尸检报告（如有）；
- 其他与本案相关的证据材料（如与医方沟通的录音录像、证人证言线索等）。
（请注意：提交给医学会的病历材料通常需要是完整的、由医疗机构复印并盖章确认的版本。）
此致
XX市医学会
申请人：（签名/捺印）
张三
XXXX年X月X日
【样本二：人身损害伤残等级及相关事项司法鉴定申请书（提交至法院或法院委托的鉴定机构）】
司法鉴定申请书
申请人：
姓名：赵六
性别：男
出生年月：19XX年X月X日
民族：汉族
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
联系电话：13XXXXXXXXX
（如系法人或其他组织，写明名称、地址、法定代表人/负责人姓名职务）
（如系诉讼案件，注明诉讼地位：原告/被告/第三人）
被申请人：
姓名：钱七
性别：男
出生年月：19XX年X月X日
民族：汉族
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX街XX号
联系电话：13YYYYYYYYY
（如系法人或其他组织，同上）
（如系诉讼案件，注明诉讼地位：原告/被告/第三人）
（说明：司法鉴定通常在诉讼程序中，由一方向法院提出申请，法院委托鉴定机构进行。此样本以向法院申请为例。）
申请事项：
请求贵院依法委托具有相应资质的司法鉴定机构，对申请人赵六因XXXX年X月X日发生的交通事故（或其他侵权事件，如被殴打、工伤事故等）所致人身损害进行以下事项的司法鉴定：
- 申请人赵六目前的伤残等级（依据《人体损伤致残程度分级》或其他适用标准）；
- 申请人赵六的误工期限（或丧失劳动能力程度及时间）；
- 申请人赵六的护理期限及护理依赖程度（是否需要专人护理，护理人数）；
- 申请人赵六的营养期限；
- 申请人赵六是否需要后续治疗？若需要，请评估后续治疗项目及大致费用；
- （如适用）申请人赵六是否需要配置辅助器具（如假肢、轮椅等）？若需要，请明确器具种类、型号、费用及更换周期；
- （如适用）申请人赵六损伤与本次事故（或侵权行为）的因果关系；
- （如适用）其他与案件审理相关需要通过鉴定明确的人身损害事项。
事实与理由：
XXXX年X月X日X时X分许，在XX地点，发生了一起交通事故（或其他侵权事件简述）。当时，申请人赵六驾驶/乘坐/行走…，被申请人钱七驾驶的XX牌照车辆（车牌号：XXXXX）碰撞（或被申请人实施了殴打行为等）。事故（或事件）导致申请人当场受伤，随即被送往XX医院进行救治。经诊断，申请人伤情包括：XX骨折、XX神经损伤、XX器官挫伤等（详细列明诊断结果）。
住院治疗期间（或门诊治疗），申请人共花费医疗费XX元。虽经积极治疗，申请人至今仍遗留有XX后遗症（具体描述目前的身体状况、功能受限情况，如：左上肢活动严重受限，无法完成精细动作；头部外伤后持续头晕、记忆力下降；下肢瘫痪，需长期卧床等）。
申请人认为，此次事故（或侵权行为）完全（或主要）由被申请人钱七的过错造成，其行为直接导致了申请人严重的人身损害。为明确申请人因本次事件所致损害的具体程度，确定各项损失赔偿数额，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等相关规定，申请人特向贵院提出司法鉴定申请。上述鉴定结论将直接影响本案赔偿范围和数额的认定，对案件的公正处理至关重要。恳请贵院依法审查，并委托具备资质的司法鉴定机构进行鉴定。
提交材料清单（待法院通知或随申请一并提交部分）：
- 申请人身份证复印件；
- 交通事故认定书（或其他证明侵权事实的证据，如报警记录、调解协议书、工伤认定决定书等）；
- 完整的门（急）诊病历、住院病历资料（含影像学片子）；
- 医疗费票据；
- （如有）前期治疗医院出具的出院小结、诊断证明、后续治疗建议等；
- （如有）误工证明、收入证明；
- 其他与鉴定事项相关的证据材料。
此致
XX省XX市XX区人民法院
申请人：（签名/捺印）
赵六
XXXX年X月X日
【样本三：劳动能力鉴定申请书（提交至劳动能力鉴定委员会）】
劳动能力鉴定申请表/申请书
（说明：各地劳动能力鉴定委员会可能有标准化的申请表格，此为通用申请书格式样本，实际申请时应优先使用当地提供的表格，本样本内容可作为填写参考。）
申请人（工伤职工）：
姓名：孙八
性别：女
出生年月：19XX年X月X日
民族：汉族
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
社会保障号码（或工号）：XXXXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX镇XX村XX号
联系电话：13ZZZZZZZZZ
用人单位信息：
单位名称：XX有限公司
单位地址：XX省XX市XX区XX工业园XX号
法定代表人/负责人：周九
联系人：吴十（人事部经理）
联系电话：0XXX-YYYYYYY
工伤认定情况：
工伤认定决定书编号：X人社工伤认字〔XXXX〕第XX号
认定部门：XX市人力资源和社会保障局
认定结论：认定为工伤
受伤时间：XXXX年X月X日 X时X分
受伤部位：右臂、肩部
事故经过简述：（根据工伤认定决定书内容简要概述）职工孙八在XX车间操作XX机器时，因设备故障导致右臂被卷入，造成右肱骨粉碎性骨折、肩袖撕裂等伤害。
医疗救治情况：
首次就诊医院：XX市中心医院
住院/治疗起止时间：XXXX年X月X日至XXXX年X月X日
目前医疗终结情况：□ 已医疗终结，病情稳定 □ 尚未医疗终结，但病情相对稳定，适宜进行鉴定 （根据实际情况勾选或说明）
主要诊断：右肱骨粉碎性骨折；右肩袖撕裂；右臂神经损伤。
治疗简况及目前状况：经手术内固定治疗及康复训练后，目前右臂上举、外展活动严重受限，抓握力量减弱，肩部持续疼痛，日常生活自理能力受影响。
申请鉴定类别：
☑ 劳动功能障碍程度鉴定（伤残等级鉴定）
□ 生活自理障碍程度鉴定
□ 停工留薪期确认/延长确认
□ 配置辅助器具确认
□ 工伤复发确认
□ 其他：_____
申请鉴定的具体理由：
本人因工受伤，经XX市人力资源和社会保障局认定为工伤。现治疗期满（或病情相对稳定），为依法享受相应的工伤保险待遇（如一次性伤残补助金、伤残津贴等），明确伤残状况，根据《工伤保险条例》、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》等规定，特向贵委提出劳动能力鉴定申请，请求对本人的劳动功能障碍程度（伤残等级）进行鉴定。 （若同时申请其他类别，需一并说明理由）。
提交材料清单：
- 《劳动能力鉴定申请表》（如使用标准表格）；
- 申请人身份证复印件；
- 《工伤认定决定书》复印件；
- 与工伤相关的原始病历资料复印件（包括门诊病历、住院病历、检查报告单、影像学资料等，需加盖医疗机构证明章）；
- 诊断证明书、出院小结复印件；
- （如申请延长停工留薪期）医疗机构出具的休假证明；
- （如申请配置辅助器具）医疗机构出具的建议书；
- （如申请生活自理障碍鉴定）相关病情证明材料；
- 近期一寸/二寸免冠照片X张；
- 劳动能力鉴定委员会要求的其他材料。
申请人承诺： 本人保证所提交的材料真实、有效，如有虚假，愿意承担一切法律责任。
此致
XX市劳动能力鉴定委员会
申请人（签名/捺印）：
孙八
XXXX年X月X日
（用人单位意见栏，通常在标准表格中体现，若用此格式，可单独列出或由单位另行出具意见）
用人单位意见：同意该职工申请劳动能力鉴定。（加盖单位公章）
负责人签字：
日期：XXXX年X月X日
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