撤回工伤认定申请书

样本一：因与用人单位达成和解协议而撤回（由受伤职工申请）

撤回工伤认定申请书

[受理申请的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局]：

本人[受伤职工姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[受伤职工身份证号码]，联系电话：[受伤职工联系电话]，住址：[受伤职工详细住址]。

本人于[受伤日期，例如：XXXX年XX月XX日]在[用人单位名称]（单位地址：[用人单位地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[单位联系电话]）工作期间，在[工作地点，例如：XX车间/XX工地/XX办公室]，因[简述受伤经过，例如：操作XX机器时不慎被砸伤/在送货途中发生交通事故/在搬运重物时扭伤腰部等]，导致身体[受伤部位，例如：左手/右腿/腰部等]受伤。

事故发生后，用人单位[简述单位处理情况，例如：及时将我送往XX医院进行救治/垫付了部分医疗费用等]。为了维护自身合法权益，明确事故的工伤性质，本人（或委托[代理人姓名，如适用]/由用人单位[如适用]）已于[首次提交工伤认定申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日]向贵局提交了工伤认定申请材料（如已知案号，可注明：案件编号：[工伤认定案件编号，如适用]）。

现就撤回该工伤认定申请事宜，说明如下：

在贵局对本人的工伤认定申请进行调查核实期间，本人与用人单位[用人单位名称]就此次受伤事件的相关事宜进行了充分、友好、坦诚的沟通与协商。双方本着实事求是、互谅互让、妥善解决问题的原则，在平等自愿、协商一致的基础上，于[达成和解协议的日期，例如：XXXX年XX月XX日]，就本人因本次事故所致伤情产生的医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金（如涉及）、一次性工伤医疗补助金（如涉及）、一次性伤残就业补助金（如涉及）、住院伙食补助费、交通食宿费、护理费、后续康复费用以及其他相关损失等全部赔偿（或补偿）事宜，自愿达成并签署了《关于[受伤职工姓名]工伤事宜的一次性处理协议》（或类似名称的协议文件）。

根据该协议约定，[用人单位名称]已同意（或已实际支付，根据情况选择）向本人一次性支付[可以不写具体金额，或写“协议约定”]的款项，作为对本人因本次受伤所遭受的全部损失（包括但不限于上述各项费用）的最终、完全的补偿/赔偿。本人对该协议的内容表示完全理解和接受，并确认该协议的签署是本人真实意愿的表示，不存在任何欺诈、胁迫或重大误解的情形。协议的履行将彻底解决本人与用人单位之间因此次受伤事件引发的所有争议。

考虑到：

1. 本人与用人单位已就本次受伤的所有相关事宜达成和解，并通过协议方式得到了妥善处理，避免了后续可能产生的进一步纠纷或诉讼，维护了和谐的劳动关系。

2. 和解协议的达成与履行，其实质性效果已经涵盖了若被认定为工伤后可能获得的主要补偿内容，继续进行工伤认定程序对本人而言已无实质性必要。

3. 为了节约贵局宝贵的行政资源，同时也为了尽快了结此事，使本人能够安心养伤或投入新的生活/工作。

基于以上考虑，并经过慎重思考，本人现正式向贵局提出申请，自愿撤回于[首次提交工伤认定申请的日期]提交的关于本人在[受伤日期]所受伤害的工伤认定申请。

本人清楚并充分理解撤回工伤认定申请的法律后果，即：贵局将终止对本次工伤认定申请的调查、审核程序，不再作出是否认定为工伤的决定；本人将不能再依据本次撤回的申请，就[受伤日期]发生的该次事故伤害向贵局或相关部门主张工伤保险待遇（包括但不限于通过工伤保险基金支付的医疗费报销、辅助器具配置费、伤残津贴、生活护理费等）。本人确认，这是本人在充分了解相关法律法规规定及自身权利义务后作出的自愿决定，并愿意自行承担由此产生的一切后果。

本人保证，此次撤回申请完全出于自愿，未受到任何形式的强迫、威胁或利诱。关于此次受伤的所有事宜，本人与用人单位[用人单位名称]已通过前述和解协议彻底解决，双方均无异议。

恳请贵局在收到本撤回申请书后，予以审核并批准终止相关的工伤认定程序。如有需要本人配合办理撤销手续的事宜，请及时告知。

感谢贵局工作人员在处理本人申请过程中的辛勤工作！

此致

敬礼！

申请人（受伤职工签名）：[受伤职工亲笔签名]

（如需按手印，请在此处按手印）

身份证号码：[受伤职工身份证号码]

联系电话：[受伤职工联系电话]

申请日期：[提交撤回申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日]

（如果由代理人代签，需有授权委托书，并注明代理人信息）

（如果协议中有约定需用人单位确认，可增加用人单位盖章栏）

样本二：因发现申请依据不足或情况发生变化而撤回（由受伤职工申请）

撤回工伤认定申请书

[受理申请的人力资源和社会保障局名称]：

本人[受伤职工姓名]，身份证号码：[受伤职工身份证号码]，系[用人单位名称]职工。本人曾于[首次提交工伤认定申请的日期]就[受伤日期]在[工作地点]发生的[简述受伤情况]一事，向贵局提交了工伤认定申请（案号：[如有，请填写]）。

在提交申请之后，以及在贵局进行调查核实的过程中，本人对受伤当时的情景、原因以及相关的证据材料进行了更为深入的回忆、核查与审视。同时，也咨询了相关专业人士（或与同事、家属进行了反复沟通）。经过这一系列的重新评估，本人认为：

1. 关于受伤原因的再认识： 当初提交申请时，本人对于受伤是否完全符合《工伤保险条例》规定的“因工作原因”、“在工作时间、工作场所内”等法定要件的理解可能存在偏差（或当时未能全面掌握所有细节）。例如，（选择性阐述，根据实际情况编写，务必具体化，以下为示例，选择或修改）

   • 经过仔细回忆并与当时在场的同事[同事姓名，可选]核实，发现受伤的直接原因可能与本人未严格遵守操作规程有关，或者存在一定的个人疏忽因素，其与工作职责的直接关联性不如最初判断的那么强。
   • 后续了解到的信息表明，本人受伤时所从事的活动可能并非直接履行工作职责，而是[具体描述，例如：处理个人事务/短暂离开了工作岗位等]，虽然发生在工作时间（或工作场所附近），但其性质与工作的关联度有待商榷。
   • 在整理补充证据的过程中，发现关键性证据（例如：能够证明工作指令、工作内容的材料，或目击证人证言等）难以获取或存在矛盾之处，使得证明“因工受伤”这一事实的证据链不够完整和充分。
   • 经过进一步的医疗检查和诊断，[医院名称]的医生指出，本人的伤情[具体伤情]与个人既往病史[具体病史，如颈椎病、腰椎间盘突出等]有较大关联，本次事件可能仅为诱因，而非造成目前伤残程度的根本原因。工作因素在其中的作用可能较小。

2. 个人情况的变化与考虑： （选择性阐述，根据实际情况编写）

   • 本人的伤情经过一段时间的治疗和康复，恢复情况良好/超出预期，目前已基本不影响正常生活和工作（或已接近痊愈），由此产生的医疗费用及误工损失相对有限，与预期可能发生的工伤认定及后续程序所耗费的时间、精力相比，本人认为继续该程序带来的实际意义不大。
   • 考虑到与用人单位[用人单位名称]长期以来的劳动关系，以及单位在事后给予的关心和一定程度的帮助（例如：支付部分医疗费、安排相对轻松岗位、发放慰问金等），本人不希望因此事影响与单位的和谐关系，希望能够尽快平息此事，专注于身体康复和未来的工作/生活。
   • 基于家庭（或个人）的其他原因，例如[简述个人原因，如计划搬迁、更换工作领域、希望避免诉累等]，本人决定不再继续进行工伤认定的申请。

基于以上对事实、证据以及个人情况的综合考量和慎重评估，本人认为原先提交的工伤认定申请可能依据不够充分，或者继续进行该程序已不符合本人的实际需求和意愿。为了尊重事实，也为了避免给贵局增加不必要的行政负担，本人现自愿、明确地提出撤回该次工伤认定申请。

本人确认，在做出撤回申请的决定前，已经清楚了解了《工伤保险条例》等相关法律法规关于工伤认定的条件、程序以及工伤职工依法享有的各项权利。本人亦完全明白撤回申请意味着：贵局将不再对[受伤日期]发生的此次伤害是否构成工伤进行认定；本人将放弃基于本次撤回的申请而可能获得的各项工伤保险待遇的权利；今后如无新的事实和理由，不得就同一事由再次向贵局提出工伤认定申请。

本人声明，此撤回申请是本人独立、自愿作出的决定，未受到任何外力胁迫或不正当影响，完全是本人真实意思的表达。本人对因撤回申请可能产生的所有法律后果均已知悉，并愿意承担。

恳请贵局依法批准本人的撤回申请，终止对本人（案号：[如有，请填写]）工伤认定申请的后续处理。

对贵局在受理及初步处理本人申请期间所付出的努力表示衷心感谢。

此致

敬礼！

申请人（受伤职工签名）：[受伤职工亲笔签名]

（请在此处按手印）

身份证号码：[受伤职工身份证号码]

联系电话：[受伤职工联系电话]

申请日期：[提交撤回申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日]

样本三：因用人单位与职工达成和解或其他原因而撤回（由用人单位申请）

撤回工伤认定申请书

[受理申请的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局]：

本单位[用人单位全称]，统一社会信用代码：[用人单位统一社会信用代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[用人单位注册地址或主要经营地址]，联系人：[单位经办人姓名]，联系电话：[单位经办人联系电话]。

本单位职工[受伤职工姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[受伤职工身份证号码]，于[受伤日期，例如：XXXX年XX月XX日]在[工作地点]因[简述受伤经过]导致身体[受伤部位]受伤。

事故发生后，本单位按照相关规定，于[首次提交工伤认定申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日]向贵局提交了关于[受伤职工姓名]同志此次受伤的工伤认定申请（如已知案号，可注明：案件编号：[工伤认定案件编号，如适用]）。

现因以下原因（选择并详细阐述，务必具体化）：

（情况一：用人单位与职工达成和解协议）

在贵局进行工伤认定调查核实期间，本单位与受伤职工[受伤职工姓名]就此次事故的善后处理事宜进行了积极、友好的协商。双方在充分沟通、平等自愿的基础上，已于[达成和解协议的日期]就医疗费用承担、停工留薪期工资支付、一次性补偿（或赔偿）等与本次受伤相关的所有事项达成了一致意见，并共同签署了《关于[受伤职工姓名]工伤事宜处理协议书》（或类似名称文件）。根据协议，本单位已（或将按约定）向[受伤职工姓名]支付协议约定的全部款项，该协议的履行已圆满解决了双方因此次事故产生的所有争议。受伤职工[受伤职工姓名]亦同意（或已另行向贵局提交书面文件确认）不再要求进行工伤认定及享受相应的工伤保险待遇。为了履行和解协议精神，避免不必要的行政程序，本单位现申请撤回此前提交的工伤认定申请。

（情况二：经进一步调查核实，认为不符合工伤认定条件）

在提交工伤认定申请后，本单位对事故发生的具体情况、原因及相关证据材料进行了更为详尽的内部调查与核实。通过[描述调查方式，例如：调取监控录像、询问更多目击证人、与受伤职工本人再次沟通确认细节、查阅相关规章制度等]，本单位发现：（选择性阐述，以下为示例）

新的证据（例如：[具体证据描述，如某段监控清晰显示职工当时并非在工作状态/某关键证人提供了新的证言等]）表明，[受伤职工姓名]受伤时并非在履行工作职责，或者其受伤并非因工作原因直接导致。

经核查，[受伤职工姓名]受伤时的行为违反了本单位明确的安全生产规章制度（制度名称：[制度名称]，发布日期：[发布日期]，相关条款：[条款号]），且该违章行为是导致事故发生的主要或直接原因。

本单位了解到[受伤职工姓名]的伤情可能与其自身存在的疾病（例如：[具体疾病名称]）关系更为密切，工作因素并非导致其伤病的主要原因。

基于上述新发现的事实或证据，本单位经审慎判断，认为[受伤职工姓名]此次受伤可能不符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。为尊重客观事实，避免误导认定，本单位决定撤回原工伤认定申请。

（情况三：其他原因，例如职工已离职且不配合认定等，需具体说明）

例如：受伤职工[受伤职工姓名]已于[离职日期]从本单位离职，并且明确表示不愿再就此事进行工伤认定（可能需要提供职工书面声明或相关沟通记录作为附件）。或者，由于[其他客观原因，如关键证据灭失且无法补强等]，导致工伤认定程序难以继续进行。

综上所述，基于[选择上述一种或多种情况进行总结]，本单位经过内部研究决定，现正式向贵局申请撤回于[首次提交工伤认定申请的日期]提交的关于职工[受伤职工姓名]（身份证号：[受伤职工身份证号码]）在[受伤日期]所受伤害的工伤认定申请（案号：[如有，请填写]）。

本单位已知悉撤回工伤认定申请的法律后果，即贵局将终止对该申请的审查，不再作出工伤认定决定。本单位承诺，撤回申请的决定是经过审慎考虑后作出的，符合本单位及（若为和解情况）受伤职工的共同意愿（或基于对事实的最新判断）。

恳请贵局根据《工伤保险条例》及相关规定，对本单位的撤回申请予以审核，并批准终止该工伤认定程序。

感谢贵局一直以来对本单位工作的指导与支持！

此致

敬礼！

申请单位（公章）：[加盖用人单位公章]

法定代表人（或授权代理人签名）：[法定代表人或授权代理人签名]

经办人：[经办人姓名]

联系电话：[经办人联系电话]

申请日期：[提交撤回申请的日期，例如：XXXX年XX月XX日]

（注：如撤回原因为与职工达成和解，建议同时附上双方签署的和解协议复印件，以及职工本人同意撤回或确认收到补偿的声明书，以增强申请的说服力。）