因果关系鉴定申请书

样本一：医疗损害因果关系鉴定申请书

申请人：

姓名：张三

性别：男

民族：汉

出生日期：1975年XX月XX日

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号

联系电话：13XXXXXXXXX

被申请人：

名称：XX市第一人民医院

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

法定代表人：李四

职务：院长

联系电话：0XXX-XXXXXXX

鉴定机构（建议或指定）：

XX省医学会医疗损害鉴定中心

地址：XX省XX市XX区XX大道XX号

申请事项：

请求贵机构依法对申请人张三在被申请人XX市第一人民医院诊疗过程中所受损害与被申请人的诊疗行为之间是否存在因果关系、若存在因果关系则过错参与度（原因力大小）进行专业、科学、客观的鉴定，并明确以下具体问题：

1. 被申请人XX市第一人民医院在对申请人张三进行的诊疗活动（具体指明，例如：2023年X月X日至X月X日期间进行的XX手术及术后治疗）中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错？

2. 若存在医疗过错，该过错与申请人目前所存在的损害后果（具体描述损害后果，例如：左下肢功能严重障碍、XX神经损伤、慢性疼痛、后续治疗费用增加等）之间是否存在直接或间接的因果关系？

3. 若存在因果关系，被申请人的医疗过错行为在申请人损害后果中的原因力大小（过错参与度百分比）是多少？请予明确具体比例。

4. 申请人目前存在的损害后果（具体参照上述第二点所述）的伤残等级（若涉及）应评定为几级？

5. 申请人因本次医疗损害，后续是否需要进一步治疗？若需要，请预估后续治疗项目、期限及大致费用。

6. 是否存在其他与损害后果发生有关的因素（如申请人自身体质、原发疾病发展等）？若存在，请说明其在损害后果发生中的作用及原因力大小。

事实与理由：

申请人张三因[简述初始病症，例如：左腿疼痛伴活动受限]于2023年X月X日前往被申请人XX市第一人民医院骨科就诊。经检查，诊断为[具体诊断，例如：左股骨颈骨折]。于2023年X月X日，申请人在被申请人处接受了[具体手术名称，例如：左股骨颈骨折闭合复位内固定术]。手术由医生王五主刀。

术后，申请人遵医嘱进行康复治疗，但[描述术后恢复情况及出现的问题，例如：持续感觉左下肢麻木、疼痛加剧，且X光复查显示内固定物位置欠佳，骨折端对位不良]。虽经被申请人后续调整治疗方案并进行[具体后续处理，例如：二次手术取出部分内固定物并调整位置]，但申请人的症状并未得到根本改善，反而出现[描述加重或新增的症状/损害，例如：左髋关节活动严重受限，肌力下降至X级，行走困难，需依赖助行器，并伴有持续性神经性疼痛，严重影响日常生活和工作能力]。

申请人认为，被申请人在诊疗过程中存在明显过错，主要体现在：

1. [具体陈述认为存在过错的方面一，例如：术前评估不充分，未能充分预见手术风险及选择最佳固定方式；]

2. [具体陈述认为存在过错的方面二，例如：手术操作过程中可能存在技术失误，导致内固定物位置不当，未能达到稳定固定的效果，甚至可能损伤了周围神经血管；]

3. [具体陈述认为存在过错的方面三，例如：术后观察不细致，未能及时发现并处理并发症，延误了最佳治疗时机；]

4. [具体陈述认为存在过错的方面四，例如：在出现不良后果后，未能采取有效、合理的补救措施，导致损害进一步扩大。]

上述医疗过错行为直接或间接导致了申请人目前[再次强调损害后果，例如：左下肢严重功能障碍、长期疼痛]的严重损害后果。为明确被申请人的医疗行为与申请人损害后果之间的因果关系及过错程度，维护申请人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规规定，特向贵机构提出医疗损害因果关系鉴定申请。

提供的鉴定材料清单：

1. 申请人身份证复印件；

2. 被申请人处就诊的全部病历资料复印件（包括但不限于门诊病历、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、各项检查报告单、影像学资料（X光片、CT、MRI光盘及报告）、出院小结等）；

3. 申请人在其他医疗机构就诊的相关病历资料及检查报告（如有）；

4. 与损害后果相关的照片、视频资料（如有）；

5. 已发生的医疗费、交通费、护理费等相关票据复印件（作为评估后续费用的参考）；

6. 其他与本案鉴定相关的证据材料。

申请人保证所提供材料的真实性、完整性，并愿意承担因提供虚假材料所产生的一切法律后果。恳请贵鉴定机构本着科学、客观、公正的原则，尽快安排鉴定，并出具权威的鉴定意见书。

此致

XX省医学会医疗损害鉴定中心

申请人：（签名/捺印）

张三

XXXX年XX月XX日

样本二：产品质量缺陷致损因果关系鉴定申请书

申请人：

姓名：李明

性别：男

民族：汉

出生日期：1988年XX月XX日

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX市XX区XX路XX号院X号楼X单元XXX室

联系电话：18XXXXXXXXX

被申请人：

名称：XX电器制造有限公司

地址：XX省XX市XX工业园区XX路XX号

法定代表人：赵强

职务：总经理

联系电话：0XXX-XXXXXXX

（或/及）销售者：

名称：XX家电大卖场（XX分店）

地址：XX市XX区XX商业街XX号

负责人：钱进

职务：店长

联系电话：0XXX-XXXXXXX

鉴定机构（建议或指定）：

国家XX产品质量监督检验中心或 XX市司法鉴定科学技术研究所（物证鉴定中心）

地址：[鉴定机构具体地址]

申请事项：

请求贵机构对申请人李明于XXXX年XX月XX日购买、由被申请人XX电器制造有限公司生产（并由XX家电大卖场销售）的“XX”牌XX型号电热水器（产品编号：XXXXXXXXXXXX）存在的质量缺陷与其于XXXX年XX月XX日发生的事故所导致的申请人人身伤害及财产损失之间是否存在因果关系进行鉴定，并明确以下问题：

1. 涉案的“XX”牌XX型号电热水器（产品编号：XXXXXXXXXXXX）是否存在不符合国家强制性标准、行业标准或其明示质量状况（如说明书承诺的安全性能）的质量缺陷？具体表现为何种缺陷（例如：设计缺陷、制造缺陷、警示说明缺陷）？

2. 该质量缺陷是否是导致XXXX年XX月XX日事故（具体描述事故，例如：电热水器在使用过程中突然发生漏电/爆炸/起火）发生的直接原因？

3. 申请人在事故中受到的人身伤害（例如：二度电击伤、烧伤面积XX%，需住院治疗XX天）与涉案电热水器的质量缺陷及发生的事故之间是否存在直接因果关系？

4. 申请人的财产损失（例如：卫生间部分设施烧毁、墙面熏黑、其他物品损毁，具体列明并附照片/评估报告）与涉案电热水器的质量缺陷及发生的事故之间是否存在直接因果关系？

5. 申请人对涉案电热水器的安装、使用过程是否符合产品说明书的要求？是否存在不当使用或其他可能导致事故发生的因素？若存在，这些因素与事故发生及损害后果之间的关联性如何？其在事故成因中的作用比例是多少？

6. 涉案电热水器的质量缺陷与其标称的使用寿命、安全性能承诺是否存在矛盾？

事实与理由：

申请人李明于XXXX年XX月XX日在被申请人XX家电大卖场（XX分店）购买了一台由被申请人XX电器制造有限公司生产的“XX”牌XX型号电热水器（产品编号：XXXXXXXXXXXX），并由卖场委派的专业人员进行了安装。该热水器自购买安装后，申请人一直按照产品说明书的要求正常使用。

XXXX年XX月XX日晚X时许，申请人在家中卫生间准备使用该电热水器淋浴时，[详细描述事故发生经过，例如：刚打开混水阀，突然感到全身剧烈麻痹并被弹出，随后发现热水器接口处有明显电火花冒出并伴有焦糊味/热水器外壳突然破裂，热水混合蒸汽喷涌而出，导致卫生间内物品损坏/热水器内部异常声响后起火燃烧]。事故导致申请人[描述人身伤害情况，例如：当场被电击昏迷，送医后诊断为二度电击伤，左臂及前胸皮肤灼伤，住院治疗XX天，至今仍感手臂麻木无力]。同时，事故还造成[描述财产损失情况，例如：卫生间吊顶、墙砖部分损坏，淋浴设施、浴霸烧毁，价值约XXXX元的物品损毁，需要重新装修和更换设备]。

事后，申请人检查发现[描述观察到的产品异常或损坏情况，例如：热水器电源线接口处有明显烧熔痕迹/热水器外壳存在不规则裂缝/燃烧残留物显示起火点位于热水器内部控制电路板区域]。申请人认为，该电热水器存在严重的产品质量缺陷，可能是[推测缺陷原因，例如：内部电路设计不合理、绝缘防护措施不到位、关键零部件使用了劣质材料、焊接工艺不良、缺乏有效的漏电保护装置或保护装置失效、外壳材料强度不足、温控或压力控制系统失灵等]。正是由于这些潜在的、不为消费者所知的质量缺陷，才导致了在正常使用情况下的突然事故，对申请人的人身安全和财产造成了严重损害。

被申请人XX电器制造有限公司作为生产者，依法应对其产品的质量负责，确保产品符合保障人身、财产安全的国家标准、行业标准。被申请人XX家电大卖场作为销售者，亦应保证其销售的产品质量合格。现二被申请人对其产品质量缺陷及造成的损害后果矢口否认（或：提出的赔偿方案无法弥补申请人的损失）。为查明事故真相，明确涉案电热水器是否存在质量缺陷，以及该缺陷与申请人所受人身、财产损害之间的因果关系，以便依法维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国民法典》等相关规定，向贵机构申请进行产品质量缺陷及因果关系鉴定。

提供的鉴定材料清单：

1. 申请人身份证复印件；

2. 涉案电热水器实物（或其残骸、关键部件）；

3. 购买凭证（发票、收据、交易记录等）；

4. 产品说明书、合格证、保修卡等；

5. 事故现场照片、视频资料；

6. 人身伤害相关的医疗记录（门诊病历、住院病历、诊断证明、医疗费票据等）；

7. 财产损失清单及相关证明（维修报价单、更换物品发票、财产损失评估报告等）；

8. 安装记录或证明（如有）；

9. 与被申请人交涉的记录（聊天记录、邮件、函件等，如有）；

10. 其他可能有助于鉴定的材料。

申请人承诺所提交的材料和陈述均真实有效，并请求贵机构尽快受理并安排鉴定工作。

此致

[鉴定机构全称]

申请人：（签名/捺印）

李明

XXXX年XX月XX日

样本三：环境污染损害因果关系鉴定申请书

申请人：

名称：XX村村民委员会（代表全体受影响村民）

地址：XX省XX县XX镇XX村

负责人：王强

职务：村委会主任

联系电话：15XXXXXXXXX

（或/及）个人申请人代表：

姓名：赵大爷等 [人数] 位村民（名单附后）

地址：XX省XX县XX镇XX村XX组

联系电话：[代表人联系方式]

被申请人：

名称：XX化工有限公司

地址：XX省XX县XX工业园区XX路XX号（位于XX村上风/上游方向约X公里处）

法定代表人：孙立

职务：董事长

联系电话：0XXX-XXXXXXX

鉴定机构（建议或指定）：

XX省环境科学研究院或具有相应资质的第三方环境监测与司法鉴定机构

地址：[鉴定机构具体地址]

申请事项：

请求贵机构对被申请人XX化工有限公司长期生产运营活动中排放的污染物（包括但不限于废水、废气、固体废物）与申请人XX村区域内出现的农作物减产/死亡、水产养殖大量死亡、土壤污染、地下水质恶化以及部分村民健康受损等损害后果之间是否存在因果关系进行环境损害司法鉴定，并重点明确以下问题：

1. 被申请人XX化工有限公司在过去[具体时间段，例如：近五年内]的生产运营过程中，是否存在超标排放或违规排放[具体污染物种类，例如：含重金属（镉、铅、汞等）废水、挥发性有机化合物（VOCs）废气、恶臭气体、危险固体废物处置不当]的行为？其排放的污染物种类、浓度、总量是否符合国家及地方相关环保标准和许可要求？

2. 被申请人排放的污染物是否通过[具体途径，例如：大气沉降、地表径流、地下渗透]进入了申请人XX村范围内的农田土壤、地表水体（河流、池塘）、地下水？请检测XX村区域内土壤、地表水、地下水、空气中相关特征污染物的含量，并与相关环境质量标准及背景值进行比对。

3. XX村区域内检测出的特征污染物与被申请人生产活动及其排放的污染物种类是否具有同源性？被申请人的排污行为是否是造成XX村环境污染的主要来源？其贡献率大致是多少？

4. XX村近年来出现的[具体损害后果一，例如：水稻、玉米等主要农作物大面积出现生长迟缓、叶片黄化、结实率显著下降甚至整株死亡现象，导致连续数年严重减产]与检测出的土壤/灌溉水中特定污染物（如重金属超标）之间是否存在直接因果关系？请评估由此造成的农作物损失价值。

5. XX村区域内池塘、河流近年来发生的[具体损害后果二，例如：鱼虾等水产生物大量不明原因死亡事件]与检测出的水体中特定污染物（如高浓度氨氮、磷、重金属或有毒化学物质）之间是否存在直接因果关系？请评估水产养殖损失。

6. XX村部分村民（特别是长期接触受污染水源/土壤/空气的村民）出现的[具体健康问题，例如：呼吸系统疾病发病率异常增高、皮肤病频发、儿童血铅超标、疑似癌症病例增多等]与环境中检测出的特定污染物（如空气中的VOCs、水/土壤中的重金属）之间是否存在关联性或因果关系？是否存在健康风险？（此项可能需要结合流行病学调查或健康风险评估）

7. XX村区域内的土壤、水体污染是否已达到需要进行环境修复的程度？若需要，修复的范围和大致成本预估。

事实与理由：

申请人所在的XX村世代以农业和水产养殖为主要生计来源。被申请人XX化工有限公司自[设立年份]在XX村[方位]约X公里处建厂投产以来，主要从事[简述化工产品生产类型]的生产。多年来，村民们持续观察到[描述污染现象，例如：工厂烟囱经常排放黄黑色浓烟，气味刺鼻；厂区附近排水沟常有颜色异常、气味难闻的废水排出，并最终汇入流经我村的XX河；厂区周围有时可见疑似工业废渣堆放]。

自[大概年份]起，XX村的生态环境和村民生产生活受到日益严重的影响。具体表现为：

1. 农田方面：靠近河流及厂区下风向的大片农田，农作物长势逐年变差，[举例具体减产情况，如：水稻亩产从原来的XXX斤下降到不足XXX斤，部分地块甚至绝收]。经初步送检，部分土壤样本显示重金属[如镉、铅]含量超标。

2. 水产养殖：村内主要依靠XX河水及池塘进行鱼虾养殖。近年来，多次发生大规模鱼虾死亡事件，特别是在工厂排水量较大或雨季后尤为严重。水质浑浊发臭，已不适宜养殖。

3. 饮用水源：部分靠近河流的村民家中水井水质明显恶化，出现异味、沉淀物增多，村民担忧饮水安全，不得不购买桶装水或远距离取水。

4. 村民健康：近年来，村内罹患呼吸道疾病、皮肤病的人数显著增加，部分村民出现不明原因的头晕、乏力等症状。尤其令人担忧的是，已有X位村民被诊断出患有癌症，且多位儿童体检发现血铅超标。村民们强烈怀疑这与长期暴露在被污染的环境中有关。

虽经村民多次向被申请人及有关环保部门反映情况，但污染问题未得到根本解决，被申请人对其排污行为与XX村环境损害及村民健康问题之间的联系始终予以否认或推诿。为彻底查明XX村环境污染的来源、程度及其对农业、渔业和村民健康造成的具体损害，明确被申请人XX化工有限公司应当承担的法律责任（包括停止侵害、赔偿损失、恢复环境等），申请人（XX村村民委员会/村民代表）依据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国土壤污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国民法典》以及最高人民法院关于环境侵权案件举证责任的相关司法解释，特向贵机构申请进行环境损害因果关系鉴定。

提供的鉴定材料清单：

1. 申请人主体资格证明（村委会证明文件/村民代表授权委托书及名单、身份证复印件）；

2. 被申请人工商注册信息；

3. 描述污染现象和损害后果的照片、视频资料（历年积累）；

4. 农作物减产、死亡的统计数据、照片、相关损失估算；

5. 水产养殖死亡事件记录、照片、损失证明；

6. 村民健康受损的病历、诊断证明、医疗费用票据（抽样或汇总）；

7. 历年来向环保部门投诉、举报的材料及回复（如有）；

8. 初步自行委托检测的土壤、水质报告（如有）；

9. XX村地理位置图、与被申请人相对位置图、污染影响范围示意图；

10. 其他有助于证明污染事实和因果关系的证据材料（如当地气象资料、水文资料等）。

申请人承诺所提供材料力求真实、客观，并愿意配合鉴定机构进行现场勘查、采样和调查工作。恳请贵机构依法、公正、科学地进行鉴定，出具鉴定意见，为解决此次环境污染纠纷提供关键依据。