事故复核申请书

样本一：道路交通事故复核申请书

[受理复核申请的公安机关交通管理部门名称，例如：XX市公安局交通警察支队]：

申请人：[您的姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[您的身份证号码]，住址：[您的详细住址]，联系电话：[您的联系电话]。系[事故车辆牌号，例如：京AXXXXX]机动车驾驶人/所有人/管理人/事故受害人/事故死者近亲属（请根据实际情况选择并填写）。

被申请人：（如适用，填写另一方当事人信息）[对方姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[对方身份证号码]，住址：[对方详细住址]，联系电话：[对方联系电话]。系[事故车辆牌号，例如：京BXXXXX]机动车驾驶人/所有人/管理人。

申请复核事项：

对贵单位于[收到事故认定书日期，例如：YYYY年MM月DD日]作出的，编号为[事故认定书完整编号，例如：公交管认字[YYYY]第XXXXX号]的《道路交通事故认定书》（以下简称《事故认定书》）所认定的事故责任（或事故成因、事实认定等具体不服内容）不服，特依法申请复核。

事实与理由：

本人于[事故发生日期，例如：YYYY年MM月DD日] [具体时间，例如：XX时XX分许]，驾驶/乘坐/步行至[事故发生具体地点，例如：XX市XX区XX路与XX路交叉口东侧XX米处]时，发生了一起涉及[简单描述事故情况，例如：本人驾驶的京AXXXXX号小型轿车与被申请人驾驶的京BXXXXX号普通货车]的道路交通事故。事故发生后，贵单位进行了现场勘查和调查取证，并最终作出了上述《事故认定书》。

该《事故认定书》认定[简述原认定书认定的事实、成因及责任划分，例如：“张三驾驶机动车通过交叉路口时，未按规定让行，是造成事故的主要原因；李四驾驶机动车超速行驶，是造成事故的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其实施条例的有关规定，认定张三承担此事故的主要责任，李四承担此事故的次要责任”]。

申请人认为，该《事故认定书》认定的事实不清、证据不足（或程序违法、适用法律错误等，选择或补充具体理由），具体理由如下：

第一，关于[指出具体不认同的事实认定点一，例如：我方车辆是否“未按规定让行”]。《事故认定书》认定本人“未按规定让行”，但实际情况是[详细阐述您认为的真实情况，务必具体、清晰，例如：当时我方车辆已行驶至交叉路口中心线附近，根据《道路交通安全法实施条例》第五十二条第（二）项规定，转弯的机动车应让直行的车辆先行，但我方车辆在确保安全的情况下，根据信号灯指示（或在无信号灯路口按规定）进入路口，被申请人车辆以明显过快的速度驶来，且在距离路口尚有一定距离时并未采取有效减速措施，其行为直接导致了事故的发生。原认定书忽略了对方车辆的严重超速行为以及其接近路口时的状态，简单将责任归咎于我方“未让行”，与事实不符]。我方有[列举支持您说法的证据，例如：行车记录仪视频片段（已提交或请求调取）、目击证人XX（联系方式：XXX）的证言、事故现场车辆最终停止位置照片等]可以证明上述事实。

第二，关于[指出具体不认同的事实认定点二，例如：对方车辆速度的认定]。《事故认定书》虽然提及被申请人车辆“超速行驶”，但对其超速的严重程度及其对事故发生、损害后果扩大的影响评估不足，仅将其认定为次要原因，显失公平。根据[证据来源，例如：我方行车记录仪测算、现场刹车痕迹长度初步判断、或请求专业机构进行速度鉴定]，被申请人车辆的实际行驶速度远超该路段限速[XX公里/小时]，可能达到[XX公里/小时]以上。如此高的速度不仅使其无法及时对路口情况作出反应，也极大地增加了碰撞的冲击力，是导致[描述事故严重后果，例如：我方车辆严重受损、人员受伤]的主要原因。原调查过程中，似乎未对被申请人车辆的速度进行精确鉴定，或鉴定结论未能充分反映其实际危险性。

第三，关于[指出具体不认同的事实认定点三，或程序问题，例如：关键证据的采信问题/调查程序瑕疵]。在事故调查过程中，我方曾提交[描述您提交的关键证据，例如：一段能够清晰显示事故发生瞬间对方车辆状态的行车记录仪视频]，该视频清晰显示了[简述视频内容要点，例如：对方车辆在接近路口时不仅没有减速，反而有加速迹象，且其车辆前部存在明显灯光改装，可能影响夜间视线判断]。然而，《事故认定书》中并未充分说明是否采纳该证据以及不予采纳的理由（或虽有提及但未给予应有的重视）。此外，[如有程序问题，例如：现场勘查时遗漏了对关键散落物的标记和测量；询问关键目击证人XXX时未能全面记录其所述内容等]，这些都可能影响到事实认定的准确性。

第四，关于[指出适用法律或责任划分逻辑的问题，例如：责任划分与违法行为严重性不匹配]。即使假设《事故认定书》认定的双方违法行为均存在，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关司法解释的精神，严重超速、不按规定让行等行为在事故中的作用程度应结合具体情况综合判断。被申请人的严重超速行为是引发此次事故并导致严重后果的更直接、更危险的因素，其过错程度显然大于我方。将主要责任归咎于我方，未能体现过罚相当、责任与过错程度相适应的原则。

综上所述，申请人认为原《事故认定书》在事实认定、证据采信、责任划分等方面存在错误，未能客观、公正地反映事故的真实情况和各方当事人的真实过错程度。为维护申请人的合法权益，依据《道路交通事故处理程序规定》第七十一条之规定，特向贵单位提出复核申请。

请求事项：

1. 请求贵单位依法受理本复核申请。

2. 请求贵单位重新审查事故全部证据材料，包括[再次强调关键证据，例如：我方提交的行车记录仪视频、请求调取的路口监控录像、对被申请人车辆进行速度鉴定、重新询问证人XXX等]。

3. 请求贵单位撤销原编号为[事故认定书完整编号]的《道路交通事故认定书》。

4. 请求贵单位在重新查明事实的基础上，依法、公正地重新作出事故认定，明确划分各方事故责任（或更正事故成因认定等）。

此致

[受理复核申请的公安机关交通管理部门全称]

申请人（签名/盖章）：

[申请人手写签名，如系单位申请则盖公章]

[YYYY年MM月DD日]

附：

1. 申请人身份证明复印件（身份证或其他有效证件）

2. 原《道路交通事故认定书》复印件

3. 支持复核理由的相关证据材料清单及复印件/说明（例如：行车记录仪视频光盘、照片、证人名单及联系方式、鉴定申请书等）

4. （如系委托代理人）授权委托书及代理人身份证明复印件

样本二：工伤事故（或生产安全事故）认定复核申请书

[受理复核申请的机构名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局或 XX市/区安全生产监督管理局或上一级主管部门]：

申请人：[您的姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[您的身份证号码]，住址：[您的详细住址]，联系电话：[您的联系电话]。系[事故发生单位名称]员工，岗位：[您的岗位]。

（或）申请人：[单位名称]，统一社会信用代码：[单位代码]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]，单位地址：[单位注册地址]，联系电话：[单位联系电话]。

被申请人：（如申请人为单位，则被申请人通常为员工；如申请人为员工，则被申请人通常为单位或其他相关责任方）[对方姓名/单位名称]，[相关信息，如身份证号/统一社会信用代码、地址、联系电话等]。

申请复核事项：

对[作出原决定的单位名称，例如：XX区人力资源和社会保障局]于[收到决定书日期，例如：YYYY年MM月DD日]作出的，编号为[原决定书完整编号，例如：X人社工伤认字[YYYY]第XXXX号]的《工伤认定决定书》（或《不予认定工伤决定书》）（或对[XX市/区安全生产监督管理局]作出的[事故调查报告编号]《生产安全事故调查报告》中的事故原因、责任认定等结论）不服，特依法申请复核。

事实与理由：

[简述事故基本情况：事故发生时间、地点、经过、造成的人员伤亡或财产损失情况]。例如：本人于YYYY年MM月DD日XX时XX分，在[单位名称]的[具体工作地点，例如：XX车间XX号生产线]进行[具体工作任务，例如：设备检修]作业时，不幸发生[事故性质，例如：高处坠落/机械伤害/物体打击]事故，导致[受伤部位及程度，例如：左腿骨折，经医院诊断为XX伤残等级]。事故发生后，[简述后续处理过程，例如：单位将我送往医院救治，并向XX区人社局提交了工伤认定申请]。

[简述原决定书/报告的主要内容和结论]。例如：XX区人社局作出的《不予认定工伤决定书》认为，本人受伤是由于“违反操作规程，擅自进入危险区域”所致，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的应当认定或者视同工伤的情形，故决定不予认定为工伤。（或例如：《生产安全事故调查报告》认定事故直接原因为“员工XXX违章操作”，间接原因为“安全培训不到位”，并将主要责任归咎于员工XXX）。

申请人认为，该决定（或报告结论）认定事实不清、证据不足（或适用法律法规错误、调查程序存在瑕疵等），具体理由如下：

第一，关于[指出具体不认同的事实认定点一，例如：是否“违反操作规程”]。《决定书》认定本人“违反操作规程”，但实际情况是[详细阐述您认为的真实情况，务必具体、清晰，例如：当时所执行的检修任务本身就需要在设备特定区域进行，且该区域并无明确的“禁止进入”标识。相关的操作规程中并未对该情况下的具体操作步骤或安全注意事项作出明确规定，或者该规程本身已过时，与实际工作流程脱节。本人是按照班组长口头指示或长期以来的习惯做法进行操作的，并非主观故意违章]。有[列举支持您说法的证据，例如：同事XXX、YYY的证言（他们可以证明当时的工作指令或普遍的操作习惯）、现场照片（显示无警示标识）、相关操作规程文本（指出其模糊或缺失之处）、单位的培训记录（证明未接受过针对此风险点的专项培训）等]可以证明。

第二，关于[指出具体不认同的事实认定点二，例如：事故发生时的工作状态]。原决定（或报告）可能忽略了本人是在[强调工作关联性，例如：履行工作职责过程中、在工作时间和工作场所内]发生的事故。即使操作上存在某种不规范之处，但该行为的目的是为了完成工作任务，且事故的发生与工作环境、设备状况、管理因素等密切相关。例如：[进一步说明工作环境的风险，例如：事故发生区域光线昏暗、地面湿滑，设备本身存在安全隐患（如防护罩缺失、紧急停止按钮失灵等），这些因素均是导致事故发生的重要原因，而非仅仅是个人操作问题]。[如有证据，例如：设备维修记录、安全检查记录、其他同事反映过的类似隐患等]。

第三，关于[指出具体不认同的事实认定点三，或程序问题，例如：单位的安全管理责任]。原决定（或报告）未能充分考虑用人单位在事故发生中的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，用人单位负有提供安全生产条件、对从业人员进行安全生产教育和培训、消除事故隐患等主体责任。本次事故中，[具体说明单位责任，例如：单位未能提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；未能及时更新和完善操作规程；安全培训流于形式，针对性不强；对存在的设备隐患或管理漏洞长期忽视未予整改]。这些管理上的缺失是事故发生的深层原因，不能将责任完全推给一线操作员工。

第四，关于[指出适用法律或认定逻辑的问题]。根据《工伤保险条例》的立法精神，其目的是保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。对于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的情形，除非有证据证明是因犯罪或者违反治安管理伤亡、醉酒导致伤亡、自残或者自杀等法律明确排除的情况，一般应予认定为工伤。原决定（或报告）过于苛责员工的操作细节，而忽视了工伤认定的基本原则和用人单位的安全生产主体责任，其结论不符合法律规定和立法本意。

综上所述，申请人认为原《工伤认定决定书》（或《生产安全事故调查报告》相关结论）认定事实不清，证据不充分，适用法律不当，未能全面、客观地反映事故真相及各方责任。为维护申请人的合法权益（或厘清事故责任，吸取教训），依据《工伤保险条例》第五十五条（或《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定），特向贵单位（或贵部门）提出复核申请。

请求事项：

1. 请求贵单位（或贵部门）依法受理本复核申请。

2. 请求贵单位（或贵部门）重新组织调查核实，全面审查与事故相关的证据材料，包括[再次强调关键证据，例如：重新询问相关证人、调取完整的安全管理制度文件及执行记录、对事故现场进行补充勘查或技术鉴定等]。

3. 请求贵单位（或贵部门）撤销原编号为[原决定书/报告编号]的《工伤认定决定书》（或《不予认定工伤决定书》）（或《生产安全事故调查报告》中的相关结论）。

4. 请求贵单位（或贵部门）在重新查明事实的基础上，依法作出公正的认定/结论，[明确具体诉求，例如：认定申请人所受伤害为工伤；或重新认定事故原因及责任，明确用人单位的管理责任]。

此致

[受理复核申请的机构全称]

申请人（签名/盖章）：

[申请人手写签名，如系单位申请则盖公章]

[YYYY年MM月DD日]

附：

1. 申请人身份证明复印件（个人身份证或单位营业执照/组织机构代码证等）

2. 原《工伤认定决定书》（或《不予认定工伤决定书》/《生产安全事故调查报告》）复印件

3. 支持复核理由的相关证据材料清单及复印件/说明（例如：证人证言书面材料、照片、录音录像、相关规章制度文本、医院诊断证明、病历材料等）

4. （如系委托代理人）授权委托书及代理人身份证明复印件

样本三：涉及多方或复杂因素的事故复核申请书（通用性）

[受理复核申请的主管部门或上级机关名称]：

申请人：[姓名/名称]，[身份信息，如身份证号/统一社会信用代码]，[地址]，[联系电话]。系本次事故的[当事人/利害关系人/法定代理人/委托代理人，请写明与事故的关系]。

（如有其他当事人，可列出）

相关当事人一：[姓名/名称]，[身份信息]，[地址]，[联系电话]。

相关当事人二：[姓名/名称]，[身份信息]，[地址]，[联系电话]。

…

申请复核事项：

对[作出原处理决定或调查结论的单位名称，例如：XX联合调查组、XX主管部门]于[收到决定/报告日期]作出的关于[YYYY年MM月DD日]发生在[事故地点]的[事故名称或简述，例如：XX大桥垮塌事故/XX化工厂泄漏事故/XX工程质量事故]的[决定/报告名称，例如：《事故调查报告》/《责任认定意见书》/《处理决定》]（编号：[原文件编号]）中的[具体不服的内容，例如：事故原因分析、责任认定、处理意见等]不服，特依法申请复核。

事实与理由：

[首先，简要回顾事故的基本情况：时间、地点、性质、后果，以及原决定/报告的主要内容和结论。这部分应客观陈述，避免过多情绪化表达]。

申请人认为，原决定/报告存在以下问题，导致其结论不公正、不准确：

第一，事实认定方面存在严重偏差或遗漏：

（一）关键事实认定错误：原决定/报告认定[引用原文中的错误事实认定]，但根据[列举证据来源，如：权威鉴定机构出具的补充鉴定报告、未被采纳的关键物证分析结果、多名核心目击者的交叉印证证词等]，实际情况应为[详细阐述您主张的真实事实，并论证其合理性与证据支持]。例如，原报告认定桥梁垮塌是因超载车辆通行，但新的地质勘探数据显示桥墩基础存在设计时未预见的不均匀沉降，且施工记录显示关键部位使用了不合格材料，这些因素被原报告严重低估或忽略。

（二）重要事实遗漏：原调查未能查明或在报告中未提及[列出被遗漏的重要事实]，例如：[具体说明被遗漏的事实及其对事故原因或责任判定的重要性，如：事故发生前多次出现异常征兆但未获重视处理的记录；相关监管部门在日常检查中存在的形式主义问题；事故涉及的设备或材料供应商提供的产品存在质量缺陷证明等]。这些被遗漏的事实对于全面理解事故成因、准确划分各方责任至关重要。

第二，证据收集与采信方面存在瑕疵或不公：

（一）关键证据未予收集或调取：原调查过程中，对于[列举应收集而未收集的证据，如：某一时段的监控录像、某一设备的关键运行数据、某一部件的材质检测报告、与某关联方的通讯记录等]，调查组未能依法、全面、及时地予以收集、固定，导致事实认定的基础不牢固。申请人曾提请调查组调取[具体证据名称]，但未获回应或被无理拒绝。

（二）证据采信标准不一或存在偏见：原决定/报告在采信证据时，对[有利于某方当事人或某种结论的证据]给予过度重视，而对[不利于该结论或对申请人有利的证据]则选择性忽略、曲解或简单否定，未能遵循证据规则进行客观、中立的审查判断。例如，[具体说明证据采信不公的情况，如：对专家A的意见全盘接受，对同样具有资质的专家B提出的相反意见却不予说明理由地排斥]。

（三）非法或来源可疑证据被采纳：原决定/报告依据的某些证据[指出问题证据，如：通过非法手段获取的证据、内容矛盾或来源不明的文件等]，其合法性、真实性存疑，不应作为定案依据。

第三，程序方面存在违法或不当之处：

（一）调查主体或程序不符合规定：例如，[指出程序问题，如：调查组成员与事故存在利害关系未回避；未依法保障当事人的陈述申辩权；关键听证程序缺失或走过场；鉴定机构的选择或鉴定程序不符合法定要求等]。这些程序上的瑕疵直接影响了调查结果的公正性。

（二）调查期限或过程拖延/仓促：例如，[说明调查时限问题，如：调查时间过短，未能深入核查复杂的技术问题；或调查过程无故拖延，导致部分证据灭失或情况变化]。

第四，适用法律、法规、标准或政策方面存在错误：

（一）法律法规适用错误：原决定/报告在认定事实、划分责任时，引用的法律条文[具体指出条文]与本案事实不符，或对法律条文的理解存在偏差，导致适用错误。例如，[具体说明法律适用问题，如：混淆了行政责任与民事责任的界限；错误适用了已失效的技术标准等]。

（二）责任划分逻辑混乱或显失公平：原决定/报告在分析各方行为与事故后果之间的因果关系时，逻辑不清，未能准确区分主要原因与次要原因、直接责任与间接责任、领导责任与管理责任等，导致责任划分结果严重失衡，与各方过错程度不匹配。

[对上述各点理由进行充分论证，结合证据材料，层层递进，逻辑清晰地阐述为何原决定/报告是错误的]。

综上所述，申请人认为原决定/报告[总结核心问题，如：认定事实不清、证据不足、程序违法、适用法律错误等]，其结论严重损害了申请人的合法权益（或未能实现公正处理、未能有效吸取事故教训等）。为维护事实真相与法律公正，依据[引用相关法律法规中关于复核程序的具体条款，如：《中华人民共和国行政复议法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》或其他适用的行业规定]，特向贵单位（机关）提出复核申请。

请求事项：

1. 请求贵单位（机关）依法受理本复核申请。

2. 请求对原事故调查过程及形成的全部案卷材料进行全面、细致的审查。

3. 请求[根据具体情况提出具体要求，如：补充调查、重新鉴定、组织听证、询问关键人员、调取新证据等]。

4. 请求撤销[原决定/报告名称及编号]中的错误认定/结论。

5. 请求在全面查清事实、充分听取各方意见的基础上，依法作出客观、公正的复核决定（或责令原单位重新作出处理决定/调查报告）。

此致

[受理复核申请的主管部门或上级机关全称]

申请人（签名/盖章）：

[申请人手写签名或单位盖章]

[YYYY年MM月DD日]

附：