残疾人两项补贴申请书模板

模板一：综合申请型

残疾人两项补贴申请审批表

申请人基本信息

姓名：___

性别：

出生年月：__年_月_日

民族：_

身份证号码：____

残疾人证号：____

残疾类别：__

残疾等级：_ 级

户籍所在地：省市区/县街道/乡镇社区/村__

常住地址：省市区/县街道/乡镇社区/村__

联系电话（手机）：__ （固定电话）：__

邮政编码：___

银行卡开户行（具体到支行）：______

银行卡账号：_____

户主姓名：___ （如非本人）

与户主关系：______

申请补贴类型（请勾选）

[ ] 困难残疾人生活补贴

[ ] 重度残疾人护理补贴

[ ] 同时申请以上两项补贴

困难残疾人生活补贴申请依据（如申请此项，请详细填写，可另附页说明）

家庭人口数：_ 人

家庭月人均收入：___ 元

是否属于最低生活保障家庭：[ ] 是 [ ] 否 （低保证号：____）

是否属于低收入家庭：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：___）

是否属于建档立卡贫困户：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：__）

是否属于特困供养人员：[ ] 是 [ ] 否 （相关证明文件名称及编号：__）

家庭主要收入来源说明：__________________________________________

家庭主要财产状况说明（房产、车辆、存款等）：_________________________________________

其他需要说明的困难情况：______________________________________________

重度残疾人护理补贴申请依据（如申请此项，请勾选确认）

[ ] 本人残疾等级为一级

[ ] 本人残疾等级为二级

[ ] 其他符合当地政策规定的重度残疾情况（请说明）：____

是否需要长期照护：[ ] 是 [ ] 否

目前主要由谁提供护理：[ ] 配偶 [ ] 子女 [ ] 其他亲属 [ ] 保姆/护工 [ ] 养老机构 [ ] 其他（请注明）：_

护理情况简述：___________________________________

监护人/代理人信息（如申请人无法自主申请，请填写）

监护人/代理人姓名：___

与申请人关系：___

身份证号码：____

联系电话：____

通讯地址：________

申请人（监护人/代理人）声明

本人（或代理申请人）保证以上所填报信息和提供的证明材料均真实、准确、完整，符合申请条件。同意并授权相关部门对本人（或被监护人/被代理人）的户籍、残疾状况、家庭经济状况、银行账户等信息进行核查。如经核实有虚报、瞒报、伪造等行为，愿意承担由此产生的一切法律责任，并退回已领取的补贴资金。

申请人（或代理人）签名/指纹：____

申请日期：__年__月____日

以下由工作人员填写

村（居）民委员会审核意见

经核查，申请人__（姓名）所填报信息基本属实/存在疑问（请注明：___）。其残疾状况属实，残疾证号：__。

（针对生活补贴申请）其家庭经济状况符合/不符合困难残疾人生活补贴申请条件。具体情况：_______________

（针对护理补贴申请）其残疾等级为__级，符合/不符合重度残疾人护理补贴申请条件。

同意/不同意其申请。

负责人签名：__

（公章）

__年__月____日

街道办事处/乡镇人民政府审核意见

经审核，申请人__（姓名）符合/不符合申请困难残疾人生活补贴的条件。

经审核，申请人_（姓名）符合/不符合申请重度残疾人护理补贴的条件。

拟同意发放 [ ] 困难残疾人生活补贴，标准：_元/月；[ ] 重度残疾人护理补贴，标准：_元/月。

拟不同意发放 [ ] 困难残疾人生活补贴；[ ] 重度残疾人护理补贴。原因：_______________

负责人签名：_

（公章）

_年__月____日

区/县残疾人联合会复核意见

经复核，申请人__（姓名）残疾证信息属实，残疾类别：_，残疾等级：_级。

（针对护理补贴申请）其残疾等级符合/不符合重度残疾人护理补贴申请条件。

复核人签名：__

（公章）

__年__月____日

区/县民政局审定意见

经审定，同意/不同意给予申请人__（姓名）发放：

[ ] 困难残疾人生活补贴，自__年月起发放，标准为_元/月。

[ ] 重度残疾人护理补贴，自_年__月起发放，标准为_元/月。

不同意原因：________

负责人签名：___

（公章）

__年_月_日

需附材料清单（请根据当地要求提供）：

1. 申请人身份证复印件

2. 申请人户口簿复印件（户主页及本人页）

3. 申请人残疾人证复印件（含等级页）

4. 申请人银行卡复印件

5. （如申请生活补贴）低保证、低收入证明、特困供养证或其他困难证明材料复印件

6. （如由代理人申请）代理人身份证复印件、监护关系证明（如需）

7. 其他需要提供的材料：________

模板二：分项侧重型

困难残疾人生活补贴 / 重度残疾人护理补贴申请表

（请在上方横线处勾选或注明申请类别，可同时申请）

受理编号： __ （由受理部门填写） 受理日期： __年_月_日

第一部分：申请人信息

申请人姓名：___ 身份证号码：____

户籍地址：_________

现居住地址：________

联系方式：___ 残疾证号码：____

残疾类别及等级：_______

是否为未成年人：[ ] 是 [ ] 否 （如是，请填写监护人信息）

监护人姓名：___ 与申请人关系：__

监护人身份证号：_______ 联系电话：______

第二部分：申请类别及依据

（一）申请困难残疾人生活补贴（如申请此项，请填写本部分）

1. 家庭经济状况类别（可多选）：

[ ] 最低生活保障家庭 （低保证号：___）

[ ] 低收入家庭 （证明文件：___）

[ ] 建档立卡贫困残疾人家庭

[ ] 特困供养残疾人员

[ ] 依靠父母或兄弟姐妹抚养/扶养的成年无业重度残疾人

[ ] 当地政府规定的其他困难残疾人（请说明）：____

2. 家庭成员信息（除申请人外）：

| 姓名 | 与申请人关系 | 身份证号 | 工作/学习单位 | 月收入（约） |

|—|—|—|—|—|

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

3. 家庭收入简述：

_____________________

4. 家庭财产简述（房产、车辆、大额存款等）：

_____________________

5. 是否享受其他社会救助或福利津贴（除低保外）：[ ] 是 [ ] 否

如是，请列明项目及金额：___________

（二）申请重度残疾人护理补贴（如申请此项，请填写本部分）

1. 残疾等级确认：

本人残疾等级为：[ ] 一级 [ ] 二级 [ ] 其他符合政策的等级（请注明）：_

2. 护理需求及现状：

[ ] 长期卧床 [ ] 生活完全不能自理 [ ] 生活基本不能自理 [ ] 其他（请描述）：____

目前护理责任人/方式：___ （如：配偶在家照护、子女轮流照护、聘请护工、入住机构等）

是否已享受政府购买的居家照护服务或其他护理类补助：[ ] 是 [ ] 否

如是，请列明服务/补助名称及时长/金额：________

第三部分：补贴发放账户信息

收款银行名称（详细到支行）：______

银行账号：_________

账户名（须为申请人本人）：_________

第四部分：申请人（或监护人/代理人）承诺

本人（__，身份证号：______）郑重承诺：本次所提交的申请材料及陈述内容全部真实、有效。本人已了解并知悉残疾人两项补贴的相关政策规定，同意授权并配合民政、残联等部门对本人的户籍、残疾、收入、财产及护理等状况进行调查核实。若存在虚报、瞒报、骗取补贴等行为，本人愿意承担相应的法律责任，退还已领取的补贴资金，并接受相关处罚。

申请人签名（指纹）：____

（或监护人/代理人签名）：___

日期：_年__月____日

第五部分：审核流程记录（由相关部门填写）

1. 村（社区）初审意见：

   情况是否属实：[ ] 是 [ ] 否

   是否同意上报：[ ] 是 [ ] 否

   经办人：__ 负责人：__ （盖章） 日期：_____

2. 街道（乡镇）审核意见：

   材料是否齐全：[ ] 是 [ ] 否

   是否符合条件：

   生活补贴：[ ] 符合 [ ] 不符合

   护理补贴：[ ] 符合 [ ] 不符合

   拟定补贴标准：生活补贴_元/月；护理补贴元/月

   经办人：_ 负责人：__ （盖章） 日期：_

3. 区（县）残联复核意见（主要针对残疾状况）：

   残疾信息核实无误。

   护理补贴资格：[ ] 符合 [ ] 不符合

   复核人：__ 负责人：__ （盖章） 日期：_____

4. 区（县）民政部门审定意见：

   审定结果：

   [ ] 同意发放困难残疾人生活补贴，标准_元/月，自年_月起。

   [ ] 同意发放重度残疾人护理补贴，标准_元/月，自_年_月起。

   [ ] 不同意发放。原因：______

   审批人：__ 负责人：_ （盖章） 日期：_____

模板三：极简告知承诺型

残疾人两项补贴申请告知承诺书

申请人信息

姓名：___ 身份证号：____

残疾人证号：___ 残疾类别：__ 残疾等级：__级

联系电话：___ 居住地址：_______

银行卡号（用于接收补贴）：___ 开户行：___

申请事项

本人自愿申请以下残疾人福利补贴项目（请勾选）：

[ ] 困难残疾人生活补贴

[ ] 重度残疾人护理补贴

政策告知（简要）

本人已通过___（途径，如：社区宣传、电话咨询、查阅文件等）了解并知晓《___市/县困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴实施办法》（或类似文件名）的主要内容，包括但不限于：

1. 困难残疾人生活补贴主要面向家庭经济困难的残疾人，需满足低保、低收入或其他当地政府认定的困难条件。

2. 重度残疾人护理补贴主要面向残疾等级被评定为一级、二级的重度残疾人，以及部分地区纳入范围的其他重度残疾情形，用于补助因残疾产生的额外长期照护支出。

3. 两项补贴不计入城乡最低生活保障家庭的收入。

4. 申请人需对信息的真实性负责，相关部门有权进行核查。

5. 补贴资格将根据申请人状况变化进行动态管理和复核。

申请人承诺

本人郑重承诺如下：

1. 本人符合所申请补贴项目的基本条件：

（申请生活补贴者承诺）本人及家庭经济状况符合当地困难残疾人生活补贴发放条件（如：属于低保家庭/低收入家庭/其他符合政策的困难情形）。具体困难情况为：____________（可简述，如：低保户、无固定收入来源等）。

（申请护理补贴者承诺）本人残疾等级为____级（须为一级、二级或当地政策规定的其他等级），因残疾导致生活自理能力差，需要长期护理。

2. 本人提供的所有信息（包括但不限于身份、残疾、户籍、住址、联系方式、银行账户、家庭经济状况、护理需求等）均真实、准确、完整，无任何隐瞒、虚报或伪造。

3. 本人同意并授权民政、残联等部门及相关审核机构，依法依规通过信息共享平台查询、或入户调查、邻里访问等方式，对本人及家庭成员的身份、残疾、收入、财产、社会救助、护理等情况进行核实。

4. 本人知晓并同意，如果本人的情况发生变化（如残疾等级变更、经济状况改善、户籍迁移、死亡等），不再符合补贴条件时，有义务及时告知所在村（社区）或乡镇（街道） ，并自情况发生变化的次月起停止享受相关补贴。

5. 如经查实本人存在不实承诺、骗取或违规领取补贴的行为，本人愿意：

(a) 无条件退回已领取的全部补贴资金；

(b) 接受相关部门依据法律法规和政策规定给予的处理，包括但不限于记入个人诚信记录、取消享受资格、罚款等；

(c) 承担由此引发的一切法律后果。

特别提示： 虚假承诺将导致申请不被批准或已批准的被撤销，并可能影响您未来申请其他社会救助或福利的资格。请认真阅读并理解以上内容。

申请人签名（或按指纹）：____

（如由监护人/代理人代签，请注明关系并签名）：___ 关系：_

承诺日期：__年__月____日

受理信息（由受理单位填写）

受理单位：___ （村/社区/街道/乡镇）

受理人：___

受理日期：__年_月_日

联系电话：___

核查方式：[ ] 信息比对 [ ] 入户调查 [ ] 其他 ___

初步核实情况：________

后续办理流程告知：[ ] 已告知

附件清单（根据承诺内容，工作人员勾选确认收到或需补充）：

[ ] 身份证复印件 [ ] 户口簿复印件 [ ] 残疾人证复印件 [ ] 银行卡复印件

[ ] 低保证/低收入证明复印件（申请生活补贴者）

[ ] 监护人/代理人身份证明及关系证明（如适用）

[ ] 其他：______