申请纳入失信人名单申请书

【样本一】

致 [相关人民法院名称 / 或 指定执行机构名称]：

本人，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，现住址：[申请人详细住址]，联系电话：[申请人联系电话]。

在此，我以极其沉重且清醒的认知，正式向贵院（或贵机构）提出一项非常规的申请：恳请将本人纳入失信被执行人名单。我深知此名单对个人名誉、经济活动及社会生活的深远负面影响，包括但不限于高消费限制、出行受阻、融资困难、以及可能面临的社会舆论压力。然而，正是基于对这些后果的充分理解和某种意义上的“主动拥抱”，我才做出了这个艰难的决定。

提出此申请，并非出于对法律的藐视或对司法权威的挑战，恰恰相反，是源于我个人在特定生活领域长期失控、屡教不改后的无奈自救，以及对现有约束机制“强制性”力量的一种极端依赖。在过去的[具体年限，例如：五年]里，我深受[具体问题，例如：无法控制的消费欲望、沉溺于网络赌博、或是其他导致严重财务失信行为的成瘾问题]的困扰。我曾尝试过多种方式进行自我约束和寻求外部帮助，包括[列举尝试过的方法，例如：接受心理咨询、家人监管财务、参加互助团体、自我设定严格的消费计划等]，但遗憾的是，这些努力最终都因我意志力的薄弱和心瘾的顽固而宣告失败。我的行为不仅给我个人带来了巨大的经济负担和精神痛苦，更严重伤害了信任我的家人和朋友，造成了[简述具体负面后果，例如：家庭关系紧张、亲友反目、背负巨额非正规债务等]。

我意识到，依靠自身的道德感召和意志力已无法阻止我滑向更深的深渊。在反复挣扎与绝望之后，我认为，只有借助失信被执行人名单所带来的强制性外部限制，才能为我构建一道“防火墙”。那些限制高消费、限制乘坐飞机高铁、限制入住星级酒店等措施，对我而言，并非惩罚，而是当前阶段我所能想到的、最有效的“物理隔离”手段，用以强制切断我接触诱惑、实施失信行为的途径。我渴望通过这种方式，被迫远离导致我财务失信的场景和能力，为自己创造一个强制性的“冷静期”和“修复期”。我知道这并非解决问题的根本之道，根本性的改变仍需依赖持续的自我认知提升和行为矫正，但现阶段，我迫切需要这种外部的“硬约束”来打破恶性循环。

我理解贵院（或贵机构）将人员纳入失信名单通常是基于已生效法律文书确定的给付义务未履行等法定情形。我的情况或许不完全符合常规程序中的被动纳入标准，因为我目前可能并非某个具体执行案件中法律意义上的“被执行人”。然而，我申请的初衷是利用该制度的客观效果进行自我行为管理。我愿意主动提交相关证明材料（如适用，例如：过往因相关问题产生的债务记录、心理咨询记录、家庭情况说明等），并承诺在纳入名单后，严格遵守所有相关限制性规定。我甚至愿意签署一份声明，明确此申请完全出于自愿，并放弃因此产生的不利后果而向任何机构提出异议或索赔的权利。

我恳请贵院（或贵机构）能够考虑我这一特殊情况，理解我申请背后深重的个人困境与强烈的自救意愿。如果现行法律框架或操作流程确实无法接纳此类主动申请，我也希望能得到明确的告知，并恳请指引是否存在其他性质类似、能达到强制性行为约束效果的社会信用管理机制或法律途径可供我寻求帮助。

我的失信行为虽然尚未完全进入司法执行程序，但其对社会诚信环境的潜在危害、对个人及家庭的破坏性是真实存在的。我希望通过这种极端的方式，展现我面对问题、承担责任（哪怕是以接受限制的形式）的决心，并最终能有机会重塑健康的消费观和信用意识，回归正常生活轨道。

期盼贵院（或贵机构）能审慎考虑我的申请。

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名）

[申请日期：xxxx年xx月xx日]

【样本二】

呈送单位：[主管社会信用体系建设的相关部门名称 或 相关人民法院执行局]

申请人信息：

姓名：[申请人姓名]

公民身份号码：[申请人身份证号码]

常住地址：[申请人详细住址]

联系方式（电话/邮箱）：[申请人联系方式]

申请事项：本人自愿申请将个人信息纳入全国失信被执行人名单（或同等效力的失信行为公示系统）。

申请理由与事实陈述：

尊敬的[部门/法院领导]：

我，[申请人姓名]，以一个公民对社会诚信体系建设的复杂情感和个人境遇的深刻反思，在此郑重提出将本人纳入失信名单的申请。我充分知晓该名单的法律属性、社会影响及其对个人权利的限制，包括但不限于职业准入障碍、信贷活动受限、公共资源使用限制以及可能遭受的社会性评价降低等。我做出此项申请，并非一时冲动，而是经过长期思考，并基于以下几点理由：

第一，作为对自身过往一系列非理性经济行为及承诺失守的深刻反省与自我惩戒。在过去的一段时间内，由于[具体原因，例如：投资决策失误、过度超前消费、轻信他人导致担保受累、或是对契约精神的漠视]，我未能有效履行对[具体对象，例如：商业伙伴、金融机构、亲友、甚至是对自身未来规划]的财务承诺或契约责任。尽管部分行为尚未构成需要法院强制执行的债务，或相关的法律程序尚未启动/完结，但我内心深处认识到，我的行为模式在本质上已符合“失信”的特征，对市场秩序的潜在规则造成了破坏，也辜负了相关方的信任。与其等待可能的司法裁决或社会舆论的“审判”，我选择主动面对，申请进入失信名单，以此作为对我个人失信行为的公开承认和承担后果的姿态。这是一种自我施加的警示，旨在时刻提醒自己信用的重要性，并以此鞭策自己未来必须恪守承诺，谨言慎行。

第二，我希望通过亲身体验失信名单的限制性措施，更深入地理解和体会社会信用体系对于维护社会秩序、保障公平交易的重要性。当前社会高度关注信用建设，但对于失信的实际后果，多数人可能仅停留在概念认知层面。我愿意成为一个特殊的“体验者”，通过实际经历失信状态下的种种不便与限制，将这种感受转化为更真切的敬畏之心，并在未来可能的情况下，以亲身经历警示他人，倡导诚实守信的社会风尚。这或许是一种非典型的社会责任履行方式，但我相信，深刻的个体体验有时比空泛的宣传更能触动人心。

第三，此举也是一种对当前社会环境中某些信用评价机制或执行现状的个人化回应（此处可根据申请人具体意图展开，例如：表达对某些僵化执行的不满，或反讽某些失信行为未能得到应有惩处的现象，但需注意措辞，避免直接攻击或不实指控）。在[此处可简述申请人观察到的某种社会现象或个人遭遇，但避免过于具体或指向性过强，以免引起不必要的问题，例如：观察到某些真正失信者逍遥法外，或认为现有信用评价维度不够全面等]，我感到现有的信用评价和约束机制尚有值得探讨和完善之处。我主动申请“失信”身份，在某种程度上，也是希望引发对“何为失信”、“如何界定与惩戒失信”以及“信用修复机制”等问题的关注和思考。我愿意承受由此带来的所有不便，以期这种略显极端的方式能激起一丝涟漪，促进社会对信用体系更深层次的讨论。

我确认，我目前[可能需要说明自己是否确实存在未履行的生效判决债务，如果存在，则应说明；如果不存在，则强调是基于上述理由的主动申请]。我承诺，一旦申请被接纳，我将无条件接受并遵守所有适用于失信被执行人的限制性规定，并自行承担一切由此产生的法律后果和社会影响。我理解这并非法定程序所鼓励的行为，甚至可能被视为不合常理，但我恳请贵单位能够正视我申请背后复杂的动因和严肃的态度。

若将个人主动申请纳入失信名单在现行法律法规或操作规程上存在明确障碍，恳请予以书面说明，并告知是否存在其他途径，能够让我以某种形式公开警示自身、体验失信后果、并表达我对社会诚信建设的关切。

感谢审阅我这份特殊的申请。期待您的回复。

顺颂

时祺！

申请人：[申请人姓名]（签名）

日期：[xxxx年xx月xx日]

【样本三】

致送：[受理失信被执行人名单管理的上级法院 或 国家公共信用信息中心]

事由：关于本人[申请人姓名]自愿请求纳入失信人员名单体系的申请

申请主体信息：

申请人：[申请人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[xxxx年xx月]

身份证件号码：[申请人身份证号码]

户籍所在地：[申请人户籍地址]

现通讯地址：[申请人当前可接收信函的地址]

有效联系电话：[申请人电话]

电子邮箱：[申请人邮箱]

尊敬的审核机构负责人：

本人[申请人姓名]，在完全理解“失信被执行人名单”制度（以及广义上的社会信用“黑名单”制度）的严肃性、惩戒性及其对个人基本权利可能产生的限制性影响（包括但不限于信贷冻结、出行方式限制、担任特定职务资格的剥夺、以及社会声誉的显著降低等）的前提下，经审慎考虑，现正式、自愿地向贵机构提出申请，请求将本人相关信息纳入国家失信人员名单公示与管理体系。

我的申请并非基于任何已生效且未履行的法院判决、裁定所产生的法定义务（或者，如果存在，需如实说明：“系基于[案号]判决/裁定，虽然目前尚未进入强制执行的最后阶段，但我预见自己确实无力履行，故主动申请”），而是源于一种深刻的个人危机感和对现有生活状态的彻底否定，以及对未来可能发生的、更严重的失信行为的预防性自我约束需求。

具体而言，我长期以来存在[详细描述导致申请人认为自己应被视为“失信”的具体问题根源，可以非常具体，例如：一种难以克服的病态性借贷行为，不断向亲友、网络平台乃至非法渠道举债，拆东墙补西墙，已形成巨大债务黑洞，虽未被所有债权人起诉，但实质上已对多人构成严重失信；或是一种无法控制的商业冒险冲动，屡次创业失败，不仅耗尽个人及家庭积蓄，还拖累合作伙伴，留下诸多未清理的合同纠纷和潜在债务；亦或是由于个人诚信观念淡薄，在日常经济往来中习惯性违约、拖延支付、甚至进行欺诈性陈述，虽未达到刑事犯罪程度，但已严重损害商业道德和社会信任]。这些行为模式已经给我本人、我的家庭以及与我发生关联的社会主体造成了无法估量的损失和痛苦。我清醒地认识到，若不施以最强力的外部干预，我极有可能在失信的泥潭中越陷越深，最终可能触犯法律，或彻底失去所有社会关系和立足之地。

我认为，失信名单制度所附带的各项限制措施，对我当前的状态而言，具有一种“矫正器”的价值。限制高消费能遏制我的挥霍冲动；限制非生活必需的交通方式能减少我进行不必要社交和冒险活动的机会；信贷冻结能阻止我继续扩大债务规模；任职资格限制则能避免我因失信行为影响到更广泛的公共利益或商业秩序。我愿意承受这些“不自由”，将其视为对自己过往行为的赎罪，更是对我未来行为的强制性规范。我期望通过这种近乎“休克疗法”的方式，迫使自己直面现实，彻底反思，并在一个受限的环境中逐步重建健康的价值观和负责任的行为习惯。

我理解我的申请可能与失信名单制度设立的初衷——即主要针对有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的被执行人——存在差异。我并非“拒不履行”，而是基于对自身行为失范的认知和对未来潜在风险的恐惧，主动寻求被纳入监管。我恳请贵机构在审查此申请时，能够超越常规的案件驱动模式，考虑其背后所反映的个人极端困境和社会信用体系建设中可能存在的、对于预防性干预和特殊个体需求的考量空间。我愿意提供一切必要的补充材料，包括但不限于个人财务状况说明、相关债务证明（如有）、心理评估报告（如有）、以及详细的自我陈述和承诺书，以证明我申请的诚意和必要性。

如果现行制度确实无法接纳此类“自愿失信”申请，我亦恳请贵机构能就此给予明确的答复，并尽可能提供信息，告知是否存在其他替代性的、具有类似强力约束效果的社会信用监督或个人行为管理计划可供我参与。我寻求的不是逃避责任，而是寻求一种有效的、能够阻止我继续失信的外部力量。

本人在此郑重声明，此申请完全出于自愿，对纳入失信名单可能带来的一切法律后果、经济损失和社会评价影响均有清晰认知并愿意承担。

感谢您耐心审阅这份非同寻常的申请。

此致

申请人（亲笔签名）：[申请人姓名]

申请提交日期：[xxxx年xx月xx日]