工伤赔偿申请书模板

【模板一：适用于员工本人申请工伤保险待遇（已获得工伤认定和劳动能力鉴定）】

工伤赔偿申请书

申请人：

姓名：[您的姓名]

性别：[您的性别]

出生年月：[您的出生年月日]

民族：[您的民族]

身份证号码：[您的身份证号码]

住址：[您的详细住址]

联系电话：[您的手机号码]

邮政编码：[您的邮政编码]

工作单位：[您受伤时的工作单位全称]

职务/工种：[您受伤时担任的职务或工种]

入职日期：[您在该单位的入职日期]

月平均工资：[受伤前12个月的平均工资，需提供证明] 元

被申请人（用人单位）：

单位名称：[您受伤时的工作单位全称]

法定代表人/负责人：[单位法定代表人或负责人姓名]

单位地址：[单位注册或经营地址]

联系电话：[单位联系电话]

统一社会信用代码：[单位的统一社会信用代码]

申请事项：

请求依法支付申请人工伤保险待遇，具体包括（但不限于）：

1. 医疗费：人民币 [具体金额] 元；

2. 住院伙食补助费：人民币 [具体金额] 元；

3. 到统筹地区以外就医的交通食宿费：人民币 [具体金额] 元；

4. 停工留薪期工资：人民币 [具体金额] 元；

5. 停工留薪期护理费（如需）：人民币 [具体金额] 元；

6. 一次性伤残补助金：人民币 [具体金额] 元；

7. 一次性工伤医疗补助金：人民币 [具体金额] 元；

8. 一次性伤残就业补助金：人民币 [具体金额] 元；

9. 辅助器具配置/更换费（如需）：人民币 [具体金额] 元；

10. 劳动能力鉴定费：人民币 [具体金额] 元；

11. 其他：[如有其他合理费用，请列明并写明金额] 元。

以上各项请求合计金额：人民币 [各项金额总和] 元。

事实与理由：

申请人系被申请人单位职工，于 [入职日期] 入职，担任 [职务/工种] 工作。双方存在合法有效的劳动关系（劳动合同编号：[如有，请填写] 或 [如无书面合同，请简述事实劳动关系情况]）。

[事发时间]，即 [年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分左右，申请人在 [事发地点，需尽可能详细，例如：XX市XX区XX路XX号，XX车间/XX工地/XX办公室/上下班途中等] 从事 [当时具体工作内容或情况描述，例如：操作XX机器时/进行高空作业时/搬运XX物品时/在合理时间内往返于工作地与居住地的合理路线上发生非本人主要责任的交通事故等]，因 [事故原因简述，例如：机器故障/操作不慎/意外滑倒/被物体砸伤/交通事故等] 导致身体受伤。

事故发生后，申请人被送往 [首次就诊医院名称] 医院进行救治，后又在 [其他治疗医院名称，如有] 等医疗机构进行治疗。经诊断，申请人伤情为：[详细列明医疗机构诊断的伤情，例如：右胫腓骨开放性粉碎性骨折、头部外伤、多处软组织挫伤等]。住院治疗时间自 [年]年[月]月[日]日至 [年]年[月]月[日]日，共计 [天数] 天。后续门诊治疗/康复治疗仍在进行中/已于 [日期] 结束。

本次事故经 [做出工伤认定的机构全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局] 于 [年]年[月]月[日]日作出《认定工伤决定书》（编号：[工伤认定决定书编号]），认定申请人所受伤害为工伤。

后经 [做出劳动能力鉴定的机构全称，例如：XX市劳动能力鉴定委员会] 于 [年]年[月]月[日]日作出《劳动能力鉴定结论通知书》（编号：[劳动能力鉴定结论通知书编号]），鉴定结论为：[伤残等级，例如：捌级伤残/玖级伤残等]，[是否需要护理，例如：无护理依赖/大部分护理依赖等]，[是否需要配置辅助器具，例如：建议配置XX辅助器具等]，停工留薪期核定为 [核定的停工留薪期时长，例如：6个月/12个月等]。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及 [省/市/自治区名称] 实施《工伤保险条例》办法等相关法律法规规定，申请人因工伤所产生的各项费用及依法应享受的工伤保险待遇，应由工伤保险基金和/或被申请人承担。现申请人具体请求各项赔偿的计算依据如下：

医疗费： 共计人民币 [具体金额] 元。此费用为申请人自受伤之日起至 [日期] 在 [医院名称] 等符合规定的医疗机构就医所实际发生，符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用。所有费用均有正规发票及费用明细清单为证（详见附件）。此项请求依据《工伤保险条例》第三十条规定。
住院伙食补助费： 共计人民币 [具体金额] 元。申请人住院 [天数] 天，按照 [省/市/自治区] 规定的住院伙食补助费标准 [具体标准，例如：XX元/天] 计算，即 [天数] 天 [标准] 元/天 = [具体金额] 元。此项请求依据《工伤保险条例》第三十条第四款及地方规定。
到统筹地区以外就医的交通食宿费： 共计人民币 [具体金额] 元。因 [原因，例如：本地医疗条件限制，经批准需转外地治疗]，申请人及陪护人员（如经批准）于 [日期] 前往 [外地就医城市] 的 [医院名称] 就医，期间发生的符合规定的交通费 [金额] 元、住宿费 [金额] 元、伙食补助 [按住院伙食补助标准计算或按实计算] 元。相关票据详见附件。此项请求依据《工伤保险条例》第三十条第五款及地方规定。
停工留薪期工资： 共计人民币 [具体金额] 元。根据《劳动能力鉴定结论通知书》，申请人停工留薪期为 [核定的停工留薪期时长]。申请人受伤前12个月平均工资为 [月平均工资金额] 元/月。停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。计算方式为 [月平均工资金额] 元/月 [停工留薪期月数] 月 = [具体金额] 元。（或根据实际已发放情况说明未足额发放的部分）。此项请求依据《工伤保险条例》第三十三条规定。
停工留薪期护理费： 共计人民币 [具体金额] 元。根据 [医院医嘱/劳动能力鉴定结论] 证明，申请人在停工留薪期内因伤情严重生活不能自理，需要护理。护理期限为 [天数/月数]，[如单位派人护理，则无此费用；如家属护理，按当地护工标准或参照当地职工平均工资计算；如聘请护工，按实际支出计算，需提供发票]。计算方式：[计算过程和依据]。此项请求依据《工伤保险条例》第三十三条第三款规定。
一次性伤残补助金： 共计人民币 [具体金额] 元。根据《劳动能力鉴定结论通知书》，申请人伤残等级为 [伤残等级]。依据《工伤保险条例》第三十七条第 [对应等级的款项数字，例如：(三)] 项规定，[伤残等级] 伤残应享受 [对应等级的月数] 个月的本人工资。计算方式为：[受伤前12个月平均工资] 元/月 [规定的月数] = [具体金额] 元。此项请求由工伤保险基金支付。
一次性工伤医疗补助金： 共计人民币 [具体金额] 元。申请人与被申请人 [已解除/终止] 劳动合同 / [尚未解除/终止劳动合同，但表明解除意向]。依据《工伤保险条例》第三十七条及 [省/市/自治区名称] 实施《工伤保险条例》办法第 [具体条款号] 条规定，[伤残等级] 伤残解除或终止劳动合同时，应享受 [规定的月数] 个月的 [计算基数，例如：本人工资/统筹地区上年度职工月平均工资] 的一次性工伤医疗补助金。计算方式：[计算基数] 元/月 [规定的月数] = [具体金额] 元。此项请求由 [工伤保险基金/用人单位] 支付（根据地方规定确定支付主体）。
一次性伤残就业补助金： 共计人民币 [具体金额] 元。申请人与被申请人 [已解除/终止] 劳动合同 / [尚未解除/终止劳动合同，但表明解除意向]。依据《工伤保险条例》第三十七条及 [省/市/自治区名称] 实施《工伤保险条例》办法第 [具体条款号] 条规定，[伤残等级] 伤残解除或终止劳动合同时，应享受 [规定的月数] 个月的 [计算基数，例如：本人工资/统筹地区上年度职工月平均工资] 的一次性伤残就业补助金。计算方式：[计算基数] 元/月 [规定的月数] = [具体金额] 元。此项请求由 [用人单位/工伤保险基金] 支付（根据地方规定确定支付主体）。（注：申请人距法定退休年龄不足五年的，此项补助金按比例递减，请根据实际情况调整）。
辅助器具配置/更换费： 共计人民币 [具体金额] 元。根据《劳动能力鉴定结论通知书》及医疗机构的证明，申请人因工伤需要配置 [辅助器具名称]。经 [辅助器具配置机构名称] 评估，所需费用为 [具体金额] 元。此项请求依据《工伤保险条例》第三十二条规定，请求按国家或地方规定标准支付。
劳动能力鉴定费： 共计人民币 [具体金额] 元。申请人进行劳动能力鉴定所支付的鉴定费用为 [具体金额] 元，有相关票据为证。此项请求依据《工伤保险条例》第二十五条规定。
其他费用： [如有其他因工伤产生的合理费用，如康复费、后续治疗费预估等，请在此列明，并说明依据和计算方式]。

被申请人作为申请人的用人单位，且 [已为申请人缴纳工伤保险 / 未依法为申请人缴纳工伤保险]，根据相关法律规定，应承担相应的工伤保险责任。其中依法应由工伤保险基金支付的部分，请相关部门予以审核拨付；依法应由用人单位支付的部分，请求责令被申请人限期支付。

为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及相关规定，向贵单位提出以上申请，恳请依法审核，支持申请人的全部请求。

此致

[受理申请的机构全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局或 XX市劳动人事争议仲裁委员会]

附件清单：

1. 申请人身份证复印件；

2. 《认定工伤决定书》复印件；

3. 《劳动能力鉴定结论通知书》复印件；

4. 医疗机构诊断证明、出院小结、病历资料复印件；

5. 医疗费发票原件及费用明细清单；

6. 住院伙食补助费计算依据（如住院天数证明）；

7. 异地就医交通费、食宿费票据原件（如有）；

8. 停工留薪期工资发放记录或银行流水（证明未足额发放部分）；

9. 护理费相关证明及票据（如有）；

10. 辅助器具配置机构评估意见及发票（如有）；

11. 劳动能力鉴定费发票原件；

12. 劳动合同复印件或存在事实劳动关系的证明材料（如工牌、工资条、考勤记录等）；

13. 受伤前12个月工资发放证明（银行流水、工资单等）；

14. [其他与申请事项相关的证据材料]。

申请人（签字捺印）：

[年]年[月]月[日]

【模板二：适用于工亡职工近亲属申请工伤保险待遇】

工伤赔偿申请书

申请人（可列多位，推举一位主要联系人）：

1. 姓名：[配偶姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，与工亡职工关系：配偶，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]

2. 姓名：[子女姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，与工亡职工关系：子女，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]

3. 姓名：[父母姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，与工亡职工关系：父亲/母亲，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]

4. [其他符合条件的供养亲属信息，如兄弟姐妹等，需证明其依靠工亡职工生前提供主要生活来源且符合特定条件]

（主要联系人：[推举一位作为主要联系人]，联系电话：[其联系电话]，邮寄地址：[用于接收文件的地址]）

被申请人（用人单位）：

单位名称：[工亡职工生前工作单位全称]

法定代表人/负责人：[单位法定代表人或负责人姓名]

单位地址：[单位注册或经营地址]

联系电话：[单位联系电话]

统一社会信用代码：[单位的统一社会信用代码]

工亡职工信息：

姓名：[工亡职工姓名]

性别：[工亡职工性别]

出生年月：[工亡职工出生年月]

身份证号码：[工亡职工身份证号码]

生前住址：[工亡职工生前住址]

生前工作单位：[工亡职工生前工作单位全称]

职务/工种：[工亡职工生前担任的职务或工种]

入职日期：[工亡职工在该单位的入职日期]

月平均工资：[工亡职工死亡前12个月的平均工资] 元

死亡日期：[工亡职工死亡日期]

死亡原因：[简述死亡原因，与工伤事故相关]

申请事项：

请求依法支付工亡职工 [工亡职工姓名] 的工伤保险待遇，具体包括：

1. 丧葬补助金：人民币 [具体金额] 元；

2. 供养亲属抚恤金：

[配偶姓名]（配偶）：每月 [具体金额] 元；

[子女姓名]（子女）：每月 [具体金额] 元；（直至年满18周岁或符合继续发放条件）

[父母姓名]（父/母）：每月 [具体金额] 元；

[其他符合条件的供养亲属姓名]：每月 [具体金额] 元；

（请求按月支付，或根据地方规定计算总额后一次性支付/分期支付）

3. 一次性工亡补助金：人民币 [具体金额] 元；

4. 工亡职工抢救期间的医疗费用（如未由工伤保险基金支付）：人民币 [具体金额] 元；

5. 其他：[如有其他合理费用，请列明并写明金额] 元。

以上各项（除按月支付的抚恤金外）合计金额：人民币 [各项一次性金额总和] 元。

事实与理由：

工亡职工 [工亡职工姓名]（以下简称“职工”）生前系被申请人单位职工，于 [入职日期] 入职，担任 [职务/工种] 工作。双方存在合法有效的劳动关系。

[事发时间]，即 [年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分左右，职工在 [事发地点，需尽可能详细] 从事 [当时具体工作内容或情况描述] 时，因 [事故原因简述] 导致 [受伤情况简述]。

事故发生后，职工被送往 [抢救医院名称] 医院进行抢救，终因伤势过重，于 [年]年[月]月[日]日 [时]时[分]分经抢救无效死亡。

本次事故经 [做出工伤认定的机构全称] 于 [年]年[月]月[日]日作出《认定工伤决定书》（编号：[工伤认定决定书编号]），认定职工的死亡为工亡。

申请人均为工亡职工 [工亡职工姓名] 的近亲属，其中 [列出需要被供养的亲属姓名] 等人依靠职工生前提供主要生活来源，且符合《工伤保险条例》规定的领取供养亲属抚恤金的条件（例如：配偶完全丧失劳动能力、子女未满18周岁、父母无劳动能力且无其他生活来源等，需提供相应证明）。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》第三十九条及 [省/市/自治区名称] 实施《工伤保险条例》办法等相关法律法规规定，职工因工死亡，其近亲属有权获得相应的工伤保险待遇。现申请人具体请求各项赔偿的计算依据如下：

丧葬补助金： 共计人民币 [具体金额] 元。依据《工伤保险条例》第三十九条第一款第（一）项规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 [统筹地区名称] [年份] 年度职工月平均工资为 [金额] 元/月。计算方式：[金额] 元/月 6 = [具体金额] 元。此项请求由工伤保险基金支付。
供养亲属抚恤金：
- 配偶抚恤金： 申请人 [配偶姓名] 符合供养条件 [简述符合条件的理由，如无劳动能力等]，依据《工伤保险条例》第三十九条第一款第（二）项及相关规定，按工亡职工本人工资的40%按月计发。计算方式：[工亡职工月平均工资] 元/月 40% = [具体金额] 元/月。
- 子女抚恤金： 申请人 [子女姓名] 系工亡职工 [关系]，出生于 [出生日期]，现年 [年龄] 周岁，未满18周岁，符合供养条件。依据规定，按工亡职工本人工资的30%按月计发。计算方式：[工亡职工月平均工资] 元/月 30% = [具体金额] 元/月。此抚恤金应支付至其年满18周岁之日止 [或者：因xx情况，需支付至xx时间]。
- 父母抚恤金： 申请人 [父母姓名] 系工亡职工 [关系]，出生于 [出生日期]，现年 [年龄] 周岁，符合供养条件 [简述符合条件的理由，如无劳动能力、无其他生活来源等]。依据规定，按工亡职工本人工资的30%按月计发。计算方式：[工亡职工月平均工资] 元/月 30% = [具体金额] 元/月。
- [其他符合条件的供养亲属抚恤金计算方式类似，按30%计发]。
  核定的各供养亲属抚恤金之和 [是否超过工亡职工本人工资，如超过，需按规定调整]。调整后，配偶每月 [调整后金额] 元，子女每月 [调整后金额] 元，父母每月 [调整后金额] 元。此项请求由工伤保险基金支付。
一次性工亡补助金： 共计人民币 [具体金额] 元。依据《工伤保险条例》第三十九条第一款第（三）项规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。根据国家统计局公布的 [年份] 年度全国城镇居民人均可支配收入为 [金额] 元。计算方式：[金额] 元 20 = [具体金额] 元。此项请求由工伤保险基金支付。
工亡职工抢救期间医疗费用： 共计人民币 [具体金额] 元。此费用为职工自受伤至死亡期间在 [医院名称] 抢救所实际发生的医疗费用，有相关票据为证（详见附件）。如该部分费用尚未由工伤保险基金或用人单位支付，请求一并处理。
其他费用： [如有处理后事产生的合理交通费、尸体处理相关费用等，请列明并说明依据]。

被申请人作为工亡职工的用人单位，[已为职工缴纳工伤保险 / 未依法为职工缴纳工伤保险]，根据相关法律规定，应承担相应的工伤保险责任。其中依法应由工伤保险基金支付的部分，请相关部门予以审核拨付；若用人单位未依法缴纳工伤保险，则上述所有待遇应由用人单位承担，请求责令被申请人限期支付。

为维护工亡职工近亲属的合法权益，特依据相关法律规定，向贵单位提出以上申请，恳请依法审核，支持申请人的全部请求。

此致

[受理申请的机构全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局]

附件清单：

1. 所有申请人身份证复印件；

2. 工亡职工死亡证明（医学证明、户籍注销证明等）复印件；

3. 《认定工伤决定书》复印件；

4. 证明申请人与工亡职工关系的材料（结婚证、户口簿、出生医学证明、公安机关或街道社区证明等）复印件；

5. 需要被供养亲属的证明材料（如：无劳动能力鉴定结论、无生活来源证明、在校证明、街道社区或民政部门出具的相关证明等）；

6. 工亡职工抢救期间的医疗费票据原件及费用明细清单（如有）；

7. 工亡职工生前工资发放证明（银行流水、工资单等）；

8. 丧葬费相关票据（如有，作为参考）；

9. 推举主要联系人的授权委托书（如申请人较多）；

10. [其他与申请事项相关的证据材料]。

全体申请人（签字捺印）：

[配偶姓名]

[子女姓名]

[父母姓名]

[其他申请人姓名]

[年]年[月]月[日]

【模板三：适用于工伤认定后，就具体待遇项目与用人单位/社保经办机构发生争议，申请劳动仲裁】

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：

姓名：[您的姓名]

性别：[您的性别]

出生年月：[您的出生年月日]

民族：[您的民族]

身份证号码：[您的身份证号码]

住址：[您的详细住址]

联系电话：[您的手机号码]

邮政编码：[您的邮政编码]

工作单位（或原工作单位）：[您受伤时的工作单位全称]

被申请人：

单位名称：[您受伤时的工作单位全称或拒绝支付/未足额支付待遇的社保经办机构名称]

法定代表人/负责人：[单位法定代表人或负责人姓名 / 机构负责人姓名]

单位地址/机构地址：[单位注册或经营地址 / 机构地址]

联系电话：[单位联系电话 / 机构对外联系电话]

统一社会信用代码（单位）：[单位的统一社会信用代码]

仲裁请求：

1. 请求裁决被申请人向申请人支付 [具体未支付或未足额支付的工伤保险待遇项目名称，例如：停工留薪期工资差额]，金额为人民币 [具体金额] 元；

2. 请求裁决被申请人向申请人支付 [具体未支付或未足额支付的工伤保险待遇项目名称，例如：一次性伤残就业补助金]，金额为人民币 [具体金额] 元；

3. [继续列明其他有争议的、请求裁决支付的具体待遇项目和金额]；

4. 请求裁决被申请人承担本次仲裁费用（如适用）。

以上各项请求合计金额：人民币 [各项金额总和] 元。

事实与理由：

申请人原系被申请人单位职工（或：申请人因工伤依法应享受由被申请人经办的工伤保险待遇），因 [简述工伤发生时间、地点、经过及受伤情况]。该事故经 [做出工伤认定的机构全称] 于 [年]年[月]月[日]日作出《认定工伤决定书》（编号：[工伤认定决定书编号]），认定为工伤。后经 [做出劳动能力鉴定的机构全称] 于 [年]年[月]月[日]日作出《劳动能力鉴定结论通知书》（编号：[劳动能力鉴定结论通知书编号]），鉴定结论为 [伤残等级]，停工留薪期核定为 [核定的停工留薪期时长]。

根据《工伤保险条例》及相关规定，申请人依法应享受 [列出依法应得的各项待遇名称] 等工伤保险待遇。其中， [具体待遇项目名称，例如：停工留薪期工资] 依法应由 [支付主体，例如：用人单位] 承担/支付；[具体待遇项目名称，例如：一次性伤残补助金] 依法应由 [支付主体，例如：工伤保险基金] 承担/支付。

然而，在申请人依法获得工伤认定和劳动能力鉴定结论后，就以下工伤保险待遇的支付问题，与被申请人产生争议：

关于 [争议待遇项目一，例如：停工留薪期工资]：
- 申请人依法应享有的停工留薪期为 [核定的停工留薪期时长]，月工资标准为 [受伤前12个月平均工资] 元/月。故停工留薪期工资总额应为 [计算过程] = [应得总额] 元。
- 但被申请人仅支付了 [实际支付金额] 元 / 或按照 [低于原工资标准的数额] 支付 / 或仅支付至 [提前结束的日期]，尚有差额 [差额] 元未支付。
- 申请人曾于 [日期] 就此事与被申请人 [沟通方式，例如：书面/口头沟通]，但被申请人以 [被申请人的理由，例如：不认可停工留薪期时长/认为应按最低工资标准支付等] 为由拒绝支付差额。
- 申请人认为，被申请人的行为违反了《工伤保险条例》第三十三条的规定，侵害了申请人的合法权益。
关于 [争议待遇项目二，例如：一次性伤残就业补助金]：
- 申请人伤残等级为 [伤残等级]，且已于 [日期] 与被申请人解除/终止劳动合同。根据《工伤保险条例》第三十七条及 [省/市/自治区] 实施办法第 [具体条款号] 条规定，申请人应获得一次性伤残就业补助金。
- 该补助金的计算标准应为 [规定的月数] 个月的 [计算基数，例如：本人工资/统筹地区上年度职工月平均工资]，具体金额为 [计算过程] = [应得金额] 元。
- 但被申请人 [拒绝支付 / 提出的支付金额为XX元，低于法定标准 / 认为申请人不符合领取条件]，理由是 [被申请人的理由]。
- 申请人认为，被申请人的主张缺乏法律依据，其依法应当支付该项补助金。
关于 [争议待遇项目三，例如：医疗费报销]：
- 申请人工伤治疗期间共发生医疗费用 [总金额] 元，其中 [金额] 元属于符合工伤保险报销范围的费用。
- 申请人已按规定向被申请人 [或社保经办机构] 提交了报销材料，但被申请人 [未予报销 / 仅报销XX元]，理由是 [被申请人的理由，例如：部分票据不合规/治疗项目不属于工伤范围等]。
- 申请人认为，所产生的医疗费用均为治疗工伤所必需且符合规定，被申请人应足额报销。
[如有其他争议项目，继续逐项说明事实、法律依据、被申请人的做法及申请人的主张]