小餐饮登记证申请书

模板一：标准详尽型

小餐饮登记证申请书

申请人基本信息

申请人名称/姓名：

证件类型：□ 身份证 □ 统一社会信用代码 □ 其他：

证件号码：

法定代表人/负责人姓名：

身份证号码：

住所/主要经营场所：

联系电话（固定电话）： （移动电话）：

邮政编码： 电子邮箱：

拟设小餐饮基本信息

拟从事小餐饮名称（招牌名称）：

拟设经营场所地址： 省 市 区（县） 街道（乡镇） 路（村） 号 楼 层 室

经营场所性质：□ 自有产权 □ 租赁 □ 其他：

经营场所面积： 平方米

其中，食品处理区（厨房）面积： 平方米 就餐区面积： 平方米

预计就餐座位数： 个

经营场所周边环境简述（是否临近污染源）：

拟经营项目信息

主要经营项目类别（可多选）：

□ 热食类食品制售 （□含凉菜 □不含凉菜）

□ 冷食类食品制售 （□含生食瓜果蔬菜 □不含生食瓜果蔬菜）

□ 生食类食品制售 （□含生食水产品 □不含生食水产品）

□ 糕点类食品制售 （□含裱花蛋糕 □不含裱花蛋糕）

□ 自制饮品制售 （□含现榨果蔬汁 □不含现榨果蔬汁 □含自酿酒 □不含自酿酒）

□ 其他类食品制售，请注明：

主要制售食品品种（请列举代表性品种，不少于5项）：

1.

2.

3.

4.

5.

（如品种较多，可另附页）

从业人员信息

从业人员总数： 人

其中，直接接触食品从业人员： 人

持有有效健康证明的从业人员： 人 （健康证明复印件需附后）

食品安全管理员（如有）： 姓名： 联系电话：

场所布局与设施设备信息

1. 功能分区：

□ 具有独立的食品处理区（厨房）

□ 食品处理区与就餐区分隔 □ 部分分隔 □ 未分隔

□ 设有独立的原料库房/储存区域

□ 设有独立的清洁消毒区域

□ 设有更衣室/区域

□ 设有独立的卫生间，且未直通食品处理区

2. 给排水设施：

供水方式：□ 市政自来水 □ 自备水源（需提供水质检测合格报告）

排水设施：□ 接入市政污水管网 □ 自有污水处理设施 □ 其他：

是否设置隔油池： □ 是 □ 否

3. 清洗消毒设施：

餐饮具清洗消毒方式：□ 热力消毒（□煮沸 □蒸汽 □红外线消毒柜） □ 化学消毒（需注明消毒剂种类及浓度） □ 洗碗机 □ 委托集中消毒（需提供协议及资质证明）

配备数量：清洗池 个；消毒设备/设施 台/套；保洁柜 个

工用具、容器清洗消毒设施：□ 有 □ 无

4. 废弃物处置：

垃圾桶：□ 加盖 □ 足量

餐厨废弃物处置方式：□ 交由有资质单位统一收运（需提供协议） □ 其他：

5. 通风排烟设施：

食品处理区是否安装通风排烟设备：□ 是 □ 否

排烟口朝向及高度是否符合要求：□ 是 □ 否

6. 冷藏冷冻设施：

是否配备冰箱/冰柜/冷库：□ 是 □ 否

数量： 台/个； 是否分区存放原料、半成品、成品：□ 是 □ 否； 是否有温度显示：□ 是 □ 否

7. “三防”设施：

防鼠设施：□ 有（如挡鼠板、防鼠网等） □ 无

防蝇设施：□ 有（如纱门、纱窗、灭蝇灯、风幕等） □ 无

防尘设施：□ 有（如门窗关闭严密、传递窗等） □ 无

食品安全管理信息

1. 食品原料采购：

□ 建立并执行进货查验记录制度

□ 建立并执行索证索票制度

□ 主要原料供应商是否相对固定：□ 是 □ 否

2. 加工制作过程：

□ 生熟食品分开存放和加工

□ 食品烧熟煮透（中心温度≥70℃）

□ 需要冷藏/冷冻的食品按要求储存

□ 食品添加剂使用是否符合国家标准（GB 2760）：□ 是 □ 否；是否实行专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存：□ 是 □ 否

3. 从业人员健康与卫生：

□ 从业人员每年进行健康检查

□ 从业人员保持个人卫生，穿戴清洁工作衣帽

□ 操作前、处理生食品后、便后洗手消毒

4. 场所与设施清洁维护：

□ 定期清洁经营场所，保持环境整洁

□ 定期维护、校验设施设备

5. 食品留样（如适用）：

□ 对高风险食品或重要活动供餐进行留样：□ 是 □ 否

申请人承诺

本申请人（单位/个人）郑重承诺：

1. 本申请书中所填报的信息和所提交的材料均真实、准确、完整、有效，符合相关法律法规要求，并承担由此产生的一切法律责任。

2. 已知悉从事小餐饮经营活动应当遵守的法律、法规、规章和食品安全标准、规范要求。

3. 保证按照核准的经营项目、范围和条件从事经营活动，不超范围经营，不擅自改变经营条件。

4. 保证持续符合小餐饮登记条件，自觉履行食品安全主体责任，建立并落实食品安全管理制度，确保食品安全。

5. 保证从业人员持有有效健康证明上岗，并接受食品安全知识培训。

6. 保证经营场所环境卫生整洁，设施设备运转正常，并按要求进行维护。

7. 保证采购、贮存、加工食品符合食品安全要求，不采购、使用、经营禁止生产经营的食品。

8. 依法规范使用食品添加剂。

9. 按规定对餐饮具、工用具进行清洗消毒保洁。

10. 妥善处理餐厨废弃物，防止污染环境。

11. 主动配合市场监督管理部门的监督检查，及时整改发现的问题。

12. 如有违法违规行为，自愿接受相关部门依法处理。

需提交的材料清单（请根据当地具体要求勾选或填写）：

□ 1. 小餐饮登记证申请书（本表）

□ 2. 申请人身份证明复印件（个人提供身份证，单位提供营业执照或统一社会信用代码证）

□ 3. 法定代表人/负责人身份证明复印件

□ 4. 经营场所合法使用证明（如房产证复印件、租赁合同复印件等）

□ 5. 经营场所布局示意图（标明功能分区、主要设施设备位置）

□ 6. 从业人员有效健康证明复印件

□ 7. 食品安全管理制度文本（至少包括原料采购、加工操作、清洗消毒、人员健康等内容）

□ 8. 委托办理的，需提供授权委托书及被委托人身份证明复印件

□ 9. 使用自备水源的，需提供水质检测合格报告复印件

□ 10. 餐厨废弃物委托收运协议复印件（如适用）

□ 11. 餐饮具集中消毒委托协议及资质证明复印件（如适用）

□ 12. 其他需要提交的材料：

申请人（签字/盖章）：

法定代表人/负责人（签字）：

申请日期： 年 月 日

模板二：简化表格型

小餐饮登记申请表

模板三：重点要素确认型

小餐饮经营登记申请暨承诺书

一、 申请人信息

申请人（姓名/名称）：

证件号码（身份证号/统一社会信用代码）：

联系地址：

联系电话：

法定代表人/负责人姓名： 身份证号码：

二、 经营场所信息

拟设小餐饮名称（字号）：

经营场所地址： 省 市 区（县） 街道（乡镇） 路（村） 号

经营场所面积： ㎡，其中食品处理区（厨房）面积： ㎡

经营场所权属： □自有 □租赁

三、 经营项目信息

拟主要经营类别：

□ 热食类制售 □ 冷食类制售 □ 生食类制售 □ 糕点类制售 □ 自制饮品制售 □ 其他：

主要食品品种（举例）：

四、 从业人员信息

计划从业人员总数： 人，其中直接接触食品人员： 人。

承诺所有从业人员（特别是直接接触食品人员）均持有有效健康证明。

五、 关键设施设备与布局承诺 （请申请人确认具备以下条件，并在□中打√）

□ 1. 场所布局合理： 经营场所选址符合要求，远离污染源；食品处理区、就餐区、清洗消毒区、库房（或储存区）等功能分区明确，流程合理，防止交叉污染。

□ 2. 给排水通畅： 供水为市政自来水或水质合格的自备水；排水系统通畅，排污口设置合理，必要时设隔油设施。

□ 3. 清洗消毒到位： 配备与经营规模相适应的餐饮具、工用具清洗、消毒、保洁设施，消毒方式有效（□热力 □化学 □洗碗机 □委托消毒），能满足需要。

□ 4. 储存设施满足： 配备足够容积的冷藏、冷冻设施，设备运转正常，能满足原料、半成品、成品分区、分类存放的要求。

□ 5. 通风排烟良好： 厨房等产生油烟、蒸汽的场所安装有效的通风排烟设施，排烟口设置符合环保要求。

□ 6. “三防”措施有效： 具备有效的防鼠、防蝇、防尘设施，并能正常使用。

□ 7. 废弃物处置规范： 配备带盖垃圾桶，垃圾日产日清；餐厨废弃物按规定处置（□交由有资质单位处理）。

□ 8. 卫生设施齐备： 设有供员工使用的洗手、消毒设施；如设卫生间，其出口不直通食品处理区，内部清洁卫生。

六、 食品安全管理承诺 （请申请人确认将遵守以下要求，并在□中打√）

□ 1. 落实主体责任： 建立并执行食品安全管理制度（或遵守统一规范要求），负责人为食品安全第一责任人。

□ 2. 人员健康合规： 确保所有从业人员持有效健康证明上岗，保持良好个人卫生，按规定穿戴工作衣帽。

□ 3. 原料采购安全： 不采购腐败变质、来源不明、超过保质期等不符合食品安全标准的食品原料；落实进货查验和索证索票制度。

□ 4. 过程控制严格： 食品加工制作过程符合卫生规范，生熟分开，烧熟煮透，防止交叉污染；规范使用食品添加剂。

□ 5. 清洁消毒有效： 定期对场所、设施设备、餐饮具、工用具进行清洁和消毒，保持干净整洁。

□ 6. 接受监督检查： 自觉接受市场监督管理部门的监督检查，对发现的问题及时整改。

□ 7. 承担法律责任： 如违反食品安全法律法规，自愿承担相应的法律责任。

七、 申请材料清单确认 （请申请人确认已准备好以下材料，并在□中打√）

□ 1. 本申请暨承诺书

□ 2. 申请人身份证明文件复印件

□ 3. 经营场所合法使用证明复印件

□ 4. 经营场所空间布局图

□ 5. 从业人员健康证明复印件

□ 6. （根据地方要求可能需要的其他材料，如制度文本、协议等）

八、 声明与签署

本人（单位）已认真阅读并理解本申请暨承诺书的所有内容，确认所填写信息和所作承诺真实、准确。本人（单位）同意将本承诺书内容向社会公开。

申请人（签字/盖章）：

负责人（签字）：

日期： 年 月 日