重大疾病救助申请书范文

范文一：向民政部门申请重大疾病救助

尊敬的XX市/县/区民政局领导：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[男/女]，[民族]族，出生于[出生年月日]，身份证号码：[申请人身份证号码]。现居住于[详细家庭住址]。联系电话：[申请人联系电话]。

我于[诊断年份]年[诊断月份]月，因感[简述初步症状，如：持续高烧不退、身体异常疼痛、发现不明肿块等]，前往[初诊医院名称]就诊，后经进一步检查，最终在[确诊医院名称]被确诊患有[重大疾病名称，如：急性淋巴细胞白血病、尿毒症、肺癌晚期等]。诊断证明书编号：[诊断证明书编号（如有）]。

自确诊以来，为了与病魔抗争，我积极配合医生治疗，先后在[治疗医院名称1]、[治疗医院名称2]等医院接受了[简述主要治疗过程，如：多周期化疗、肾脏移植手术、靶向药物治疗、放射治疗等]。住院期间共进行了[次数]次手术/[次数]个疗程的化疗/放疗。目前，根据医生建议，我仍需进行[后续治疗方案，如：长期服用特定药物、定期进行康复治疗、准备进行骨髓移植等]，预计后续治疗费用每年仍需人民币[预计后续年费用]元左右。

截至目前，为治疗此病，本人已花费医疗费用共计人民币[已花费总金额]元。其中，基本医疗保险已报销[医保报销金额]元，大病保险/补充医疗保险报销[其他保险报销金额]元，自付部分高达人民币[自付总金额]元。这些费用主要包括：住院费[金额]元，手术费[金额]元，药品费（特别是自费药品）[金额]元，检查化验费[金额]元，放化疗费[金额]元等。（可根据实际情况增删明细）。（相关医疗费用票据、诊断证明、出院小结等材料复印件附后）

我家庭基本情况如下：家庭总人口[数字]人。除我之外，家庭成员包括：[配偶姓名]，[年龄]岁，[职业/健康状况，如：务农，收入微薄/无业在家照顾病人/同样患有慢性病需长期服药]；[子女姓名1]，[年龄]岁，[状况，如：就读于XX学校/年幼/已工作但收入不高需负担自身家庭]；[子女姓名2]，[年龄]岁，[状况]；[父母姓名（如共同居住且无独立经济来源）]，[年龄]岁，[健康状况/经济来源，如：年事已高，患有多种老年病/无退休金，依靠子女赡养]。

患病前，我主要依靠[患病前主要经济来源，如：在XX单位工作/务农/打零工]维持家庭生计，月均收入约为[原月收入]元。我的配偶[配偶姓名]月收入约为[配偶月收入]元。家庭年总收入约为人民币[家庭年总收入]元。然而，自本人患病后，不仅[丧失/减少]了劳动能力，无法继续工作，失去了主要经济来源，还需要家人投入大量时间和精力进行陪护，导致家庭整体收入锐减。为了支付高昂的医疗费用，家中[多年积蓄已全部耗尽/已向亲友借款累计人民币XX元/变卖了家中值钱物品（如适用）]，目前已是负债累累，基本生活也难以为继。家中尚有[需要抚养的子女/需要赡养的老人]，教育、生活等各项开支压力巨大。

面对如此沉重的经济负担和后续漫长的治疗需求，我全家实在无力承担。虽然我们积极寻求各种途径解决困难，但仍感杯水车薪。了解到国家及地方政府对于患重大疾病的困难群众有相关的救助政策，这让我们看到了希望。

因此，根据《[相关政策法规名称，如：XX市城乡医疗救助办法]》等有关规定，我特向贵局郑重提出重大疾病医疗救助申请。我深知政府资源有限，但眼下的困境确实非我们自身能力所能克服。恳请贵局领导在核实情况后，根据政策规定，给予我一定的医疗救助资金，帮助我缓解燃眉之急，让我能够继续接受必要的治疗，争取康复的机会，减轻家庭的沉重负担。

我保证所提供的信息和材料均真实有效，愿意接受任何形式的调查核实。若获得救助，我定将珍惜这来之不易的机会，积极配合治疗，并教育家人常怀感恩之心。

期盼领导能够体恤我的实际困难，予以批准！

此致

敬礼！

申请人：[申请人亲笔签名]

（如由他人代笔，请注明代笔人姓名、与申请人关系及联系方式，并由申请人按手印）

[申请日期：年 月 日]

联系电话：[申请人联系电话]

家庭住址：[详细家庭住址]

（附件：1. 申请人及家庭成员身份证、户口本复印件；2. 疾病诊断证明书、病历、出院小结复印件；3. 医疗费用结算票据（含自费部分明细）复印件；4. 家庭收入证明或困难证明（如低保证、残疾证、下岗证等，或由村/居委会、工作单位出具的证明）；5. 其他相关证明材料。）

范文二：向慈善基金会/社会组织申请重大疾病救助

尊敬的XX基金会/XX慈善总会领导与工作人员：

您们好！

我叫[申请人姓名]，是患者[患者姓名]的[与患者关系，如：父亲/母亲/配偶/子女]。我的孩子/配偶/父亲/母亲[患者姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月日]，身份证号码：[患者身份证号码]。我们现居住在[详细家庭住址]。联系电话：[申请人联系电话]。

不幸的是，我的[与患者关系][患者姓名]于[诊断年份]年[诊断月份]月在[确诊医院名称]被确诊患有[重大疾病名称，如：重型再生障碍性贫血、儿童脑瘤、肝硬化失代偿期等]，这对我们整个家庭来说无疑是晴天霹雳。疾病诊断代码/证明编号：[如有，请填写]。

自[患者姓名]确诊以来，我们全家始终没有放弃希望，积极配合医院的治疗方案。他/她先后在[治疗医院名称1]、[治疗医院名称2]等医疗机构接受了[简述主要治疗过程，如：骨髓穿刺检查、免疫抑制剂治疗、脾脏切除手术、肝移植评估、定期输血及排铁治疗等]。期间，[他/她]经历了[描述治疗的艰辛，如：化疗带来的巨大副作用、手术的风险与痛苦、长期卧床的煎熬等]。目前，[患者姓名]的病情[简述当前病情状况，如：仍不稳定，需要长期药物维持/等待合适的移植供体/处于术后恢复关键期，需密切监护和康复治疗]。医生告知，后续治疗[简述后续治疗计划及重要性，如：仍需进行至少XX个疗程的巩固治疗/必须尽快进行XX手术/需要终身服用抗排异药物]，预计未来一年/阶段的治疗费用还需要人民币[预计后续费用]元左右。

为了给[患者姓名]治病，从确诊至今，我们已经花费了约人民币[已花费总金额]元。通过基本医疗保险和[提及的其他保险类型，如：学生保险/商业健康险]报销后，我们个人承担的自付费用累计达到了人民币[自付总金额]元。这笔巨额开销主要用于[列举主要费用项目，如：特殊检查费、进口药品费、手术材料费、ICU监护费、营养支持费等]。（相关医疗证明及费用单据复印件附呈）

我们家庭是一个普通的[形容家庭类型，如：工薪/农民/低保]家庭。家庭成员共[数字]人。我是[申请人职业/工作状况]，月收入约[申请人月收入]元。我的[配偶/其他主要家庭成员姓名]是[职业/工作状况]，月收入约[其月收入]元/[说明无收入原因，如：全职照顾病人/年迈多病]。家中还有[其他需要赡养或抚养的成员情况，如：年幼的孩子正在上学/年迈的父母需要照顾]。原本我们的生活虽不富裕，但也安稳。但自[患者姓名]患上重病后，高昂的医疗费如同一座大山压在我们身上。为了筹集医药费，我们不仅花光了家里所有的积蓄，还[详细说明筹款困难，如：向亲戚朋友借遍了钱，债务累计已达XX元/在水滴筹、轻松筹等平台发起过求助，但所筹款项远不足以支撑后续治疗/考虑变卖唯一住房但暂未成功]。目前，家庭经济已陷入极度困顿的状态，连维持基本生活都十分艰难，更遑论支撑后续的治疗费用。

我们深知[患者姓名]的生命之花才刚刚绽放/人生还有很长的路要走/是家庭的精神支柱，我们无论如何也不能放弃。在四处求助、几近绝望之际，我们了解到贵基金会/慈善总会长期致力于[提及基金会/组织的宗旨或救助方向，如：扶危济困、关爱重病患者、助力贫困家庭等]，在社会上享有崇高声誉，为许多像我们一样身处困境的家庭带来了希望和转机。

因此，怀着最诚挚的恳求和最后的希望，我们特向贵会提交这份重大疾病救助申请。我们迫切需要您的援手，帮助[患者姓名]渡过难关，让他/她能够继续接受有效的治疗，争取早日康复，重返[学校/工作岗位/正常生活]。无论最终能否获得资助，我们都对贵会给予的关注表示衷心的感谢！

我们承诺所提交的所有信息和材料完全属实，愿意接受贵会任何形式的核查。并承诺如获资助，将专款专用，并愿意配合贵会进行后续的反馈和宣传（如需）。

恳请贵会领导及工作人员审阅我们的申请，给予我们宝贵的帮助！

此致

崇高敬意！

申请人（代）：[申请人亲笔签名]

与患者关系：[申请人与患者关系]

[申请日期：年 月 日]

联系电话：[申请人联系电话]

患者姓名：[患者姓名]

患者身份证号：[患者身份证号码]

（附件：1. 申请人及患者身份证明、关系证明（如户口本）；2. 患者疾病诊断证明、近期病历摘要、检查报告；3. 医疗费用收据及清单（含自付明细）；4. 家庭经济状况证明（如低保证、贫困证明、收入证明等）；5. 已有筹款情况说明（如适用）；6. 患者近期照片（如要求）。）

范文三：向单位工会/社区/社会爱心人士申请重大疾病救助

尊敬的[单位名称]工会委员会/ [社区名称]居民委员会/ 各位领导/ 各位爱心人士：

大家好！

我叫[申请人姓名]，是[单位名称]的职工（或[社区名称]的居民），身份证号码：[申请人身份证号码]。家住[详细家庭住址]。联系电话：[申请人联系电话]。今天，我怀着十分沉重和无奈的心情，向组织/社区/各位好心人写下这份求助信，为我的[与患者关系，如：本人/配偶/子女/父母][患者姓名]申请重大疾病医疗救助。

[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，身份证号码：[患者身份证号码]。[如果患者是申请人本人，则省略此句]。不幸的是，[他/她/我]于[诊断年份]年[诊断月份]月被确诊患有[重大疾病名称，如：恶性肿瘤（具体类型）、系统性红斑狼疮、重症肌无力等]。这份诊断（诊断证明见附件）犹如晴天霹雳，彻底打乱了我们原本[平静/努力奋斗]的生活。

自确诊以来，为了战胜病魔，[患者姓名/我]一直在[治疗医院名称]积极接受治疗。至今已进行了[简述主要治疗手段，如：数次化疗、靶向治疗、免疫治疗、长期服用激素及免疫抑制剂、定期血浆置换等]。治疗过程充满艰辛，[他/她/我]不仅要承受疾病本身的痛苦，还要忍受[具体描述治疗副作用，如：药物带来的严重不良反应、身体机能下降、精神压力巨大等]。目前病情[简述当前状况，如：暂时得到控制但需持续治疗/仍处于急性发作期/需要进行康复训练以恢复部分功能]。根据医生的治疗方案，后续还需要[说明后续治疗需求，如：坚持服药至少X年/定期复查和调整治疗方案/可能需要进行XX手术]，这无疑意味着需要持续投入大量的医疗费用。

截至[申请日期]，为治疗[患者姓名]的疾病，我们家庭已经支付了高达人民币[已花费总金额]元的医疗费用。尽管有[提及的医保类型，如：职工医保/居民医保]报销了[医保报销金额]元，[是否有其他补充保险报销，如有请说明并写金额]，但自费部分仍然达到了惊人的[自付总金额]元。这笔费用对于我们这样一个[形容家庭经济状况，如：普通工薪/双职工但收入不高/依靠退休金生活]的家庭来说，是难以承受之重。

我的家庭情况如下：家庭总共[数字]口人。[简述家庭成员构成及经济状况，例如：我月工资[金额]元，是家庭主要经济来源。配偶[姓名]因[原因，如：需照顾病人/身体不好/无稳定工作]目前[收入状况]。孩子尚在[就学阶段]，教育开支不菲。父母年迈，[是否有退休金，健康状况如何]。] 患病前，我们生活节俭，尚能维持。但自从[患者姓名]生病后，一方面医疗开销巨大，另一方面[说明疾病对家庭收入的影响，如：我需要经常请假陪护导致收入减少/患者本人无法工作失去收入来源]，使得家庭经济状况急转直下。目前，家中积蓄早已用尽，还背负了[借款金额]元的债务，生活已捉襟见肘，后续的治疗费用更是毫无着落。

作为[单位名称]的一员（或[社区名称]的一份子），我深知组织的关怀和社区的温暖。在[单位/社区]工作/生活的这些年，我/我们一直[表达对单位/社区的感情和贡献，如：兢兢业业工作/积极参与社区活动]，与同事/邻里关系融洽。如今，我的家庭遭遇如此不幸，实在是没有办法了，才鼓起勇气向[单位工会/社区/各位爱心人士]求助。

我恳请[单位工会领导/社区领导/各位爱心人士]能够伸出援助之手，给予我的家庭一定的经济支持，帮助[患者姓名/我]渡过这个难关，让我们有能力继续承担后续的治疗费用，给他/她/我一个继续与病魔抗争、争取康复的希望。哪怕是一份微薄之力，对我们来说也是雪中送炭，将给予我们莫大的鼓舞和力量。

我在此郑重承诺，所有陈述均属实情，相关证明材料（身份证明、诊断证明、费用清单、困难证明等）均已准备齐全，随时可以提供核查。对于您们的任何形式的帮助，我们全家都将铭记在心，感激不尽！

最后，再次恳请各位领导、各位同仁、各位街坊邻居、各位素未谋面的爱心人士能够体察我们的困境，施以援手！

此致

敬礼！

申请人：[申请人亲笔签名]

[申请日期：年 月 日]

联系电话：[申请人联系电话]

与患者关系（如非本人申请）：[申请人与患者关系]

（附件：根据实际情况附上相关证明材料复印件）