特困户申请书

样本一

尊敬的XX社区居民委员会（或XX村村民委员会）、XX街道办事处（或XX镇人民政府）民政科领导：

我叫王秀英，女，汉族，出生于1948年10月，现年75岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家住XX省XX市XX区XX街道XX社区（或XX镇XX村）XX号。我无固定职业，无稳定经济来源，长期患有多种慢性疾病，身体状况极差，劳动能力完全丧失，生活陷入极度贫困，特向贵单位申请将我纳入特困人员救助供养范围，恳请审核批准。

我的家庭基本情况如下：我本人是孤寡老人，老伴李建民已于2005年因病去世。我们育有一子一女。儿子李大强，今年52岁，年轻时因工伤事故导致下肢三级残疾（有残疾证复印件附后），行动不便，基本丧失劳动能力，仅靠微薄的残疾人补贴维持生计，其妻子多年前离家出走，他独自抚养一个正在上初中的孙子李小军，家庭负担沉重，经济状况十分拮据，自顾不暇，无法对我履行赡养义务。女儿李晓红，今年49岁，远嫁外省（XX省XX县），其家庭也十分困难，女婿常年在外打零工，收入极不稳定，还要供养两个正在上学的孩子，且女儿本人身体也不好，患有严重的风湿性关节炎，无法长时间工作，他们自家的生活都难以为继，实在无力承担对我的赡养责任，每年只能偶尔寄来几百元钱，对于我高昂的医疗和生活开销而言只是杯水车薪。

我个人的健康状况非常糟糕。随着年龄增长，各种老年疾病缠身。我患有严重的高血压（三期）、Ⅱ型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎并伴有肺气肿、以及严重的骨质疏松和白内障。这些疾病需要常年服药控制，每月仅购买降压药、降糖药、心脏病药物以及呼吸道药物的费用就高达500元以上。特别是近两年来，我的冠心病和呼吸系统疾病反复发作，每年都需要住院治疗一到两次，每次住院费用都在数千元乃至上万元，虽然有部分医保报销，但自付部分对我来说依然是天文数字，早已耗尽了我和老伴一生微薄的积蓄，并欠下了不少外债。由于骨质疏疏和关节退化，我现在行走十分困难，日常活动范围仅限于家中小院，无法从事任何体力劳动，甚至连基本的家务，如买菜、做饭、洗衣等都感到力不从心，生活自理能力严重下降。视力也因为白内障急剧下降，看东西模糊不清，给生活带来极大不便。

我的经济状况已经到了山穷水尽的地步。我没有任何退休金、养老金或其他固定收入。唯一的住所是老伴留下的一间土坯老房，年久失修，墙体多处裂缝，屋顶漏雨，居住条件十分简陋且存在安全隐患。家中除了几件破旧的家具外，再无任何值钱的财物。由于没有经济来源，我的日常饮食极其简单，常常是咸菜稀饭度日，难以保证基本的营养需求。冬天取暖只能靠捡拾柴火，夏天连风扇都不敢长时间使用。面对日益增长的医疗费用和基本生活开销，我感到万分无助和绝望。亲戚邻里虽时有接济，但终非长久之计。儿子和女儿的困境也让我不忍再给他们增添负担。

根据国家关于特困人员救助供养的相关政策，我认为我的情况（年老、重病、无劳动能力、无法定赡养义务人或法定赡养义务人无赡养能力）完全符合申请条件。为了能够维持最基本的生活，得到必要的医疗救治，安度晚年，我迫切需要政府的救助。我在此郑重承诺，以上所述情况完全属实，如有虚假，愿意承担一切法律责任。我已准备好身份证、户口本、老伴死亡证明、疾病诊断证明、近期医疗费用单据、子女相关情况证明（如残疾证、贫困证明等）等材料，随时可以提交核查。

恳请各位领导体恤我的艰难处境，认真审核我的申请，批准我享受特困人员救助供养待遇，让我病有所医，老有所养。您的关怀将是我晚年生活的希望和依靠！对此，我将感激不尽！

此致

敬礼！

申请人：王秀英（手印/签名）

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

样本二

尊敬的XX镇人民政府民政办公室、XX村村民委员会：

本人李建国，男，汉族，1975年3月出生，现年48岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX省XX市XX县XX镇XX村村民。我因（详细说明致贫原因，例如：多年前的一场意外事故导致高位截瘫/患有尿毒症需要长期透析/先天性严重智力障碍等），身体落下终身严重残疾（持有中华人民共和国残疾人证，等级为一级/二级，证号：XXXXXXXXXXXXXX，复印件附后），完全丧失劳动能力和生活自理能力，长期卧病在床（或需要依靠轮椅/他人照料）。我的家庭成员及现状如下：家中尚有年迈的母亲赵桂兰，今年已76岁高龄，患有高血压、心脏病等多种老年慢性病，身体虚弱，不仅无力照顾我，反而需要他人关照。妻子王芳在我患病（或残疾）后不久，因不堪生活重负，于XXXX年离家出走，至今杳无音信（或已于XXXX年病故）。我育有一个儿子李小明，现年15岁，正在XX中学就读初三，学业负担重，正是需要营养和教育投入的关键时期。

自患病（或残疾）以来，我的生活陷入了前所未有的困境。由于身体原因，我无法从事任何工作以获取收入，家庭的经济来源彻底断绝。长期卧床（或行动不便）导致我需要持续的医疗护理和康复治疗，例如定期的药物费用、更换导尿管/护理垫等消耗品费用、理疗费用以及因并发症（如褥疮、感染等）产生的额外医疗开销，每月平均需要XXXX元以上。对于尿毒症患者，则需详细说明每周透析次数、费用、自付比例及相关药物费用。母亲年事已高，身体状况同样不佳，照顾我已让她心力交瘁，她微薄的养老金（若有，需说明金额；若无，则强调无收入）仅够维持她自己的基本药物开销。儿子小明尚在求学，不仅无法为家庭分忧，还需要支付学杂费、书本费、校服费、生活费等各项开销。

目前，我们一家三口居住在村里分配（或祖传）的两间破旧瓦房里，房屋低矮潮湿，采光通风差，缺乏基本的无障碍设施，对我日常移动和护理造成极大困难。家中陈设简陋，几乎没有任何像样的电器和家具。由于经济极度拮据，我们日常饮食以粗粮蔬菜为主，肉蛋奶等营养品极少购买，严重影响了我和母亲的健康以及儿子的生长发育。过冬的煤炭、日常水电费等基本生活支出也常常难以按时缴付。为了给我治病和维持基本生活，家里早已变卖了所有值钱的东西，并向亲友借遍了钱款，至今仍负债累累（可列举主要债务）。

我深知党和政府对困难群众的关怀政策，了解到对于像我这样无劳动能力、无法定扶养义务人或法定扶养义务人无扶养能力（母亲年迈多病，儿子未成年，妻子失联/去世）的城乡居民，可以申请特困人员救助供养。对照相关条件，我认为自己完全符合申请要求。我渴望能够获得政府的救助，解决眼前的生存危机，让我能够得到持续必要的医疗照护，减轻年迈母亲的负担，也让儿子能够安心完成学业，看到一丝生活的希望。

我保证以上所述内容真实可靠，绝无虚构。相关证明材料，包括我的身份证、户口本、残疾证、病历诊断书、医疗费用清单、母亲的身份及健康证明、儿子的在学证明、家庭贫困状况证明（可由村委会出具）等，均已准备齐全，可随时提交供组织审查。

恳请上级领导能体察我的实际困难，以仁爱之心，审批我的特困申请，将我纳入特困人员救助供养体系，给予我及我的家庭一线生机。您的恩情，我将铭记在心！

此致

敬礼！

申请人：李建国（由家属代笔，本人按手印）

联系电话：（母亲或儿子的联系方式）XXXXXXXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

样本三

尊敬的XX街道办事处、XX社区居民委员会领导：

我叫张兰，女，汉族，1988年6月生，现年35岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍及现住址均为XX市XX区XX街道XX社区XX小区X栋X单元XXX室。我是一名失业（或灵活就业，需注明具体工作及收入极不稳定情况，如：打零工、做保洁等）的单亲母亲，独自抚养两个年幼的孩子，其中一个孩子身患重病，家庭生活极度艰难，已无法维持基本生计，特此向政府申请特困户资格认定及相应救助。

我的家庭情况如下：我于XXXX年与前夫离婚（或：丈夫于XXXX年因病/意外去世），离婚协议（或相关证明）规定由我独立抚养两个儿子。大儿子李阳，现年10岁，就读于XX小学四年级，身体尚健康。小儿子李明，现年6岁，本应上幼儿园大班（或小学一年级），但他在XXXX年X月被诊断患有急性淋巴细胞白血病（或其他严重疾病，如：先天性心脏病、再生障碍性贫血、重型地中海贫血等，需附诊断证明复印件）。自小儿子患病以来，我们家庭的生活彻底陷入了黑暗。

小儿子李明的病情十分严重，需要长期、持续的化疗、放疗、骨髓穿刺检查以及应对各种感染并发症的治疗。目前正在XX市儿童医院血液科接受治疗（需提供就诊医院和科室）。整个疗程预计需要2-3年时间，且后续仍需定期复查和维持治疗。至今，仅前期治疗费用就已经花费了约XX万元（需大致说明金额）。虽然有部分通过医保报销和一些社会爱心捐助（若有，需说明，并强调缺口仍然巨大），但自费部分以及持续的治疗、药物、营养支持、频繁往返医院的交通住宿等费用，仍然是一个无底洞。医生告知，后续治疗（包括可能的骨髓移植）还需要巨额资金，这对于我这样一个没有任何稳定收入来源的单亲家庭来说，是根本无法承受的。

为了照顾病重的儿子，我无法从事全职工作。孩子住院期间，我必须全天候在医院陪护；孩子居家治疗期间，也需要精心护理，按时服药，定期复查，应对随时可能出现的病情变化。因此，我只能在孩子病情相对稳定、有人临时帮忙照看（如邻居、志愿者等）的极少时间里，打一些临时的零工（例如：做几个小时的家政服务、在附近小餐馆洗碗等），每月收入极不稳定，多则一千多元，少则几百元，甚至有时完全没有收入。这点微薄的收入，在扣除房租（如果是租房，需说明月租金额）、水电煤气费、大儿子的基本生活和学习费用之后，所剩无几，根本无法覆盖小儿子高昂的医疗费和营养费。

目前，我们一家三口居住在一间面积仅XX平方米的出租屋（或自有老旧房屋，需说明状况）内，环境拥挤，条件简陋。为了给小儿子治病，家里早已没有任何积蓄，并已向所有能借钱的亲戚朋友都借了钱，累计债务已达XX万元。现在，我们常常面临着无钱买药、无钱支付下一阶段治疗费用的绝境。大儿子李阳也因为家庭的困境和我的精力被弟弟病情牵扯，学习和心理都受到了一定影响，我内心充满了愧疚。

我深知，作为一个母亲，我必须坚强，但我个人的力量实在太过微薄。面对生活的重压，特别是小儿子高昂的医疗费，我感到心力交瘁，几近崩溃。了解到国家的特困人员救助供养政策，旨在帮助像我们这样因重病、缺乏劳动力、无稳定收入来源而陷入生存困境的家庭。我认为我的家庭情况符合申请特困户的标准。我迫切需要政府的援助，以获得稳定的生活保障，更重要的是能够为小儿子争取持续治疗的机会，给他一个活下去的希望。

我在此郑重承诺，我所陈述的一切均属实情，愿意接受组织的任何调查核实。相关证明材料，如我的身份证、户口本、离婚证（或丈夫死亡证明）、孩子的出生证明、小儿子的疾病诊断书、住院证明、医疗费用清单、我的失业证明（或收入极不稳定的证明）、租房合同（或住房困难证明）、家庭成员情况说明等，均已备齐，可随时呈报。

恳请各位领导体恤我作为一个单亲母亲的艰难不易，同情我病重孩子的遭遇，批准我的特困户申请，给予我们家庭必要的救助。这不仅是对我们母子三人的救济，更是对我垂危孩子的生命救助！我将万分感激党和政府的恩情！

此致

敬礼！

申请人：张兰（手印/签名）

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日