医疗机构校验申请书(个体诊所)

样本一

XX市XX区卫生健康委员会：

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构校验管理办法（试行）》等相关法律法规规定，我诊所（[诊所全名]）现持有的《医疗机构执业许可证》（登记号：[填写登记号]）将于[填写效期截止日期]到期。为确保持续合法合规执业，更好地为辖区居民提供安全、有效、便捷的医疗服务，特此提出校验申请。

我诊所自[填写上次校验日期或首次执业登记日期]取得执业许可/通过上次校验以来，在贵委的监督指导下，严格遵守国家各项卫生法律法规及政策，认真履行医疗机构职责，不断加强内部管理，提升医疗服务质量与安全水平。现将本校验周期内（[填写起始日期]至[填写截止日期]）我诊所的执业情况、自查评估及持续改进情况汇报如下：

一、机构基本情况与资质符合性

1. 机构名称：[诊所全名]

2. 地址：[诊所详细地址]

3. 法定代表人/主要负责人：[姓名]，身份证号：[号码]，联系电话：[电话]

4. 所有制形式：个体

5. 诊疗科目：[列出核准的诊疗科目，例如：内科 / 全科医疗科等]

6. 床位（牙椅）：[数量，若无则填0]

7. 执业许可证登记号：[填写登记号]

8. 有效期至：[填写效期截止日期]

9. 本周期内，我诊所的名称、地址、法定代表人/主要负责人、诊疗科目、所有制形式等登记事项均未发生擅自变更，与《医疗机构执业许可证》核准内容一致。若有变更，则说明：于[日期]经贵委核准变更[事项]，并已办理相关手续。

二、医务人员资质与管理

1. 人员配备：本周期内，我诊所配备执业医师[数量]名，执业护士[数量]名，其他卫生技术人员[数量，如有]名。所有在岗医务人员均持有有效的执业资格证书和注册证书，并在本机构注册执业，符合相关岗位资质要求。人员数量与结构符合个体诊所基本标准。

2. 资质管理：建立了医务人员档案，定期核查资质证件的有效性，确保证件在有效期内。本周期内，[姓名]，医师/护士，于[日期]完成了执业再注册。

3. 培训与考核：严格执行医务人员定期考核制度，内容包括法律法规、专业知识、操作技能、职业道德等。本周期内共组织内部培训[次数]次，内容涉及[举例：传染病防治知识、医疗核心制度、急救技能操作、医患沟通技巧等]。鼓励并支持医务人员参加外部继续医学教育，累计获得I类/II类学分 [总学分] 分。按时完成年度考核，考核结果均合格。

三、医疗服务质量与安全管理

1. 规章制度建设：制定并持续完善了各项内部管理制度，包括但不限于首诊负责制、三级查房制度（适用时）、疑难病例讨论制度（适用时）、会诊制度、值班和交接班制度、病历书写与管理制度、处方管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、信息报告制度（如传染病、不良事件等）、医疗安全（不良事件）管理与报告制度、医患沟通制度等核心制度。各项制度均有落实记录。

2. 医疗质量控制：定期对病历书写、处方质量、诊疗规范执行情况等进行检查与评估。本周期内开展病历/处方抽查[次数]次，合格率达到[百分比]%。针对存在的问题，已进行分析并采取了改进措施，如[具体措施]。

3. 医疗技术管理：严格按照核准的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业。使用的医疗技术均为安全、有效、成熟的技术。对于开展的[如有特殊技术，简述]，有相应的操作规范和风险预案。

4. 患者安全管理：高度重视患者安全，落实各项安全措施。严格执行查对制度，加强用药安全管理。制定并演练了常见急危重症患者的初步处理流程和转诊机制。本周期内未发生重大医疗差错事故或纠纷。建立并畅通医患沟通渠道，妥善处理患者反馈和投诉。

5. 药械管理：严格遵守《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等规定。药品购进渠道合法，索证索票齐全，建立了购进验收记录。药品储存符合要求，定期检查效期，无过期、变质药品。麻醉药品、精神药品（如有）管理严格按规定执行。医疗器械采购符合规定，建立了台账，定期进行维护保养和检查，一次性使用医疗器械用后按规定销毁处理。

四、感染预防与控制

1. 组织与制度：明确[姓名]为感染管理责任人。制定了详细的诊所感染预防与控制规章制度和工作流程，涵盖手卫生、消毒、灭菌、医疗废物管理等方面。

2. 消毒隔离执行：严格执行无菌操作规程。诊疗环境（诊室、治疗室、候诊区等）定期清洁消毒，并有记录。医疗器械根据风险等级进行清洗、消毒或灭菌处理，使用的消毒剂、灭菌设备符合国家标准，并按规范操作和监测。手卫生设施配备齐全，医务人员手卫生依从性良好。

3. 医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定对医疗废物进行分类收集、暂存和处置。设有专门的医疗废物暂存点，标识清晰。与[有资质的医疗废物处置单位名称]签订了处置合同，按时交接，并做好登记记录。本周期内未发生医疗废物流失、泄漏事件。

4. 传染病防治：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。发现法定传染病或疑似传染病病例，按规定及时进行网络直报或卡片报告，并配合疾控机构做好流行病学调查等工作。加强医务人员对重点传染病（如流感、结核病、新冠病毒感染等）防治知识的培训和演练。

五、设施设备与环境管理

1. 建筑布局与环境：诊所布局流程合理，符合卫生学要求。诊室、治疗室、消毒室、候诊区等功能区域划分清晰。室内通风良好，采光充足，环境整洁。消防设施设备齐全有效，定期检查维护，通道畅通。

2. 医疗设备：配备了与诊疗科目相适应的基本医疗设备，如[列举主要设备：听诊器、血压计、体温计、诊疗床、基础外科器械包、紫外线消毒灯等]。设备性能良好，定期进行维护保养和检测（如血压计校准）。建立了设备档案和使用、维护记录。

六、信息管理与统计

1. 病历管理：按照《病历书写基本规范》要求书写、管理门（急）诊病历。病历记录及时、完整、准确、清晰。建立了病历借阅、复印、封存等管理制度，保障患者隐私。病历按规定年限妥善保管。

2. 信息报告：按要求及时准确上报各类法定报表和信息，包括传染病报告、医疗服务信息统计、药品不良反应/医疗器械不良事件报告等。

3. 信息公示：在诊所显著位置公示了《医疗机构执业许可证》、医务人员资质信息、诊疗项目及价格、常用药品价格、投诉电话等，接受社会监督。

七、依法执业情况

1. 遵守法律法规：本周期内，我诊所严格遵守各项卫生健康法律法规、规章制度和诊疗护理规范，依法执业，无超范围执业、使用非卫生技术人员、出租承包科室等违法违规行为。

2. 接受监督检查：积极配合卫生健康行政部门及相关部门的监督检查，对检查中发现的问题（如有，请说明；如无，则写“未发现”）及时进行整改，并报告整改结果。本周期内未受到卫生健康行政部门的行政处罚。

3. 广告宣传：发布的医疗广告（如有）内容真实合法，并按规定报送审查。无虚假宣传行为。

4. 收费管理：严格执行国家和地方规定的医疗服务价格政策，收费项目和标准公开透明，无乱收费、分解项目收费等违规行为。

八、自查存在的问题与持续改进计划

通过本次自查，我们认为诊所在[可简述一两个方面，如：病历书写细节规范性有待进一步提升、个别医务人员继续教育学分需加强督促完成、候诊区健康宣教资料更新频率可加快等]。针对这些问题，我们计划在下一周期内采取以下改进措施：[简述改进措施，如：加强病历质控频次和反馈力度、建立继续教育学分预警机制、定期更新健康宣教栏内容等]。

综上所述，我诊所（[诊所全名]）在本校验周期内，整体运行情况良好，基本符合《医疗机构基本标准（试行）》和相关执业要求。恳请贵委根据《医疗机构校验管理办法（试行）》的规定，对我诊所进行校验审查，并准予通过。我们将一如既往地接受贵委的监督与指导，不断提高医疗服务质量和管理水平，为保障人民群众健康做出应有的贡献。

随文附上相关材料（具体清单请根据当地要求填写，例如：1.《医疗机构校验申请书》；2.《医疗机构执业许可证》副本复印件；3. 本校验周期工作总结报告；4. 医务人员名录及资质证明复印件；5. 房屋产权证明或租赁协议复印件；6. 主要设备清单及检定/校准证明复印件；7. 医疗废物处置合同复印件及转运联单样本；8. 其他根据要求需提交的材料）。

特此申请。

申请机构（盖章）：[诊所全名]

法定代表人/主要负责人（签字）：

申请日期：年月日

样本二

XX市（县/区）卫生健康局：

兹有[诊所全名]，位于[诊所地址]，系经贵局依法批准设立的个体诊所，《医疗机构执业许可证》登记号为[填写登记号]，核准诊疗科目为[填写诊疗科目]，有效期至[填写效期截止日期]。根据《医疗机构管理条例》第二十条及《医疗机构校验管理办法》等相关规定，现依法向贵局申请办理本校验周期的校验。

自[日期]获得执业许可/上次校验合格以来，本诊所在贵局的领导和监督下，始终坚持以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，严格遵守国家卫生健康法律法规，不断加强自身建设，努力为周边社区居民提供安全、有效、便捷的基础医疗服务。现将本校验周期（[起始日期]至[截止日期]）内诊所执业活动情况总结汇报如下：

（一）依法执业与基本条件保持情况

本诊所严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称、地址、诊疗科目开展执业活动，无擅自变更登记事项行为。法定代表人/主要负责人[姓名]持续负责诊所管理工作。诊所的建筑布局、设施设备、人员配备等基本条件持续符合个体诊所设置标准。房屋使用权稳定（自有/租赁合同有效期至[日期]），面积[平方米]满足功能需求。消防安全通道畅通，消防器材完备有效，定期进行安全检查。

（二）人员资质与专业发展

现有注册在本机构的执业医师[人数]名，执业护士[人数]名。所有医务人员均持有合法有效的资格证书和执业证书，并在规定范围内执业。我们建立了人员档案管理制度，定期核验资质时效。注重医务人员业务能力提升和职业道德教育，本周期内组织了[次数]次内部业务学习，主题涵盖[例如：最新版高血压/糖尿病诊疗指南解读、院感防控关键环节、急救技能操作巩固、医疗文书规范书写要点等]。支持员工参加继续医学教育，本周期人均获得[学分]学分。定期开展医务人员年度考核，结果均为合格。

（三）医疗质量与安全管理体系运行

1. 制度建设与执行：修订并完善了包括首诊负责制、病历管理、处方审核、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、不良事件上报、医患沟通等在内的核心医疗制度[数量]项，并确保各项制度在日常工作中得到有效执行。

2. 医疗质量控制：定期开展医疗质量自查，重点关注病历书写规范性、处方合理性、诊断符合率、操作规程遵守情况等。本周期内共抽查病历[份数]份，处方[张数]张，针对发现的[简述问题，如：个别病历记录要素不全、部分处方用法用量交代不够清晰等]，已通过内部培训、一对一指导等方式进行改进，并复查效果。

3. 患者安全保障：强化“三查七对”制度执行，特别是药品发放环节。建立了药品不良反应/医疗器械不良事件监测报告机制，本周期内上报[例数]例。制定了基础的应急预案，如患者晕厥、过敏反应等的初步处理流程，并确保医务人员熟练掌握。畅通患者意见反馈渠道，本周期内收到患者表扬[次数]次，无有效投诉及医疗纠纷。

（四）感染预防与控制措施落实

设立了感染管理小组（或指定专人负责），制定并执行严格的感染控制措施。诊疗环境每日清洁消毒，高频接触物体表面增加消毒频次。诊疗器械严格遵循“一人一用一消毒/灭菌”原则，根据器械种类采取相应的化学消毒或物理灭菌方法，并有效果监测记录。手卫生设施完备，强调并监督医务人员落实手卫生规范。医疗废物严格分类收集，使用专用容器和标识，定点暂存，并与[处置单位名称]签订合同，合规转运处置，相关记录完整。重视传染病防控，落实预检分诊，依法依规报告传染病疫情。

（五）药械管理规范性

药品的采购、验收、储存、养护、发放等环节均严格按照《药品管理法》等规定执行。药品来源可追溯，索证索票齐全。储存条件符合要求，设有温湿度监测。定期检查药品效期，及时清理近效期和过期药品。处方管理规范，对处方进行审核后调配。医疗器械采购符合资质要求，建立了使用和维护台账，一次性医疗用品用后毁形、按医疗废物处理。

（六）运营管理与信息公示

严格执行国家及地方物价政策，所有收费项目和价格均在诊所内醒目位置公示。向患者提供费用清单，无分解收费、超标准收费等行为。依法依规发布医疗信息（如有），无虚假宣传。按时完成各项卫生统计报表的报送工作。诊所内显著位置公示了机构执业许可信息、医务人员资质、服务时间、监督电话等，自觉接受社会监督。

（七）自查改进与未来展望

通过本轮自查，我们认识到在[例如：健康教育形式的创新性、信息化应用水平（如电子病历）、慢性病患者随访管理的系统性等方面]尚有提升空间。下一步，我们将计划[例如：引入更多形式的健康宣教材料如图文、视频；探讨引入简化版电子病历系统的可能性；优化慢病管理流程，加强患者随访记录等]。

综上，[诊所全名]在本校验周期内，认真履行了医疗机构的各项职责，基本条件持续符合要求，内部管理不断规范，医疗质量与安全得到保障，无重大违法违规行为发生。特此申请校验，恳请贵局审核批准。我们承诺将继续依法执业，不断提升服务能力，为维护人民健康贡献力量。

附件清单：（根据实际情况列出）

1. 《医疗机构校验申请书》

2. 本校验周期工作总结

3. 《医疗机构执业许可证》副本复印件

…（其他所需材料）

申请单位（盖章）：[诊所全名]

法定代表人/主要负责人（签字）：

日期：年月日

样本三

致：XX区卫生健康委员会医政科（或相关负责科室）

事由：关于[诊所全名]申请《医疗机构执业许可证》校验的报告

尊敬的领导：

我单位[诊所全名]，系依照国家法律法规设立并经贵委批准执业的个体诊所，机构地址位于[诊所地址]。现持有贵委颁发的《医疗机构执业许可证》，登记号为[填写登记号]，核准的诊疗科目包括[填写所有核准科目]，该许可证将于[填写效期截止日期]有效期届满。根据《医疗机构校验管理办法（试行）》的要求，为确保我诊所能够持续、合法地为辖区居民提供医疗服务，现正式提交校验申请。

本校验周期自[起始日期]至[截止日期]，我诊所在贵委的有力监督与指导下，始终恪守“以人为本，服务健康”的宗旨，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》等一系列卫生健康领域的法律法规、部门规章及技术规范，全面加强内部管理，着力提升医疗服务内涵质量与安全水平。现将本周期内主要工作情况及自查结果呈报如下：

一、机构资质与执业行为规范性

资质保持：本周期内，诊所的名称、地址、法定代表人（[姓名]）、诊疗范围等均与《医疗机构执业许可证》核准内容保持一致，未发生任何未经批准的变更。诊所的建筑布局合理，各功能区域（诊室、治疗室、消毒间、候诊区、卫生间等）设置符合要求，面积[平方米]达标。消防设施按期检查、维护，消防通道保持畅通无阻，确保了基本的执业环境安全。
依法执业：严格在核准的[诊疗科目]范围内开展诊疗活动，坚决杜绝超范围执业。无出租、承包科室现象。所有诊疗活动均由在本机构注册的执业医师/执业助理医师（在执业医师指导下）执行，无聘用非卫生技术人员从事医疗技术工作的行为。
信息公示：在诊所入口处及候诊区等显著位置，长期公示《医疗机构执业许可证》、医务人员资质（姓名、职务、职称、执业证书编码）、诊疗时间、主要服务项目及收费标准、常用药品价格、监督投诉电话（包括本诊所及卫生行政部门电话）等信息，保障患者的知情权和选择权，主动接受社会监督。
广告宣传：本周期内未发布医疗广告/发布的医疗广告（如有）均事先报经相关部门审批备案，内容真实、合法，无夸大宣传、虚假承诺等误导患者的行为。
收费管理：严格执行国家和地方规定的医疗服务价格政策及药品价格政策，实行价格公示和费用清单制度，无自立项目收费、分解项目收费、超标准收费、重复收费等违规行为。

二、核心制度建设与医疗质量安全保障

制度体系：建立并持续完善了覆盖医疗、护理、院感、药事、安全等各方面的规章制度和岗位职责，特别是强化了首诊负责制、值班交接班制度、疑难病例讨论（根据实际情况描述）、处方管理规定、病历书写与管理规范、消毒隔离制度、医疗废物管理细则、传染病疫情登记报告流程、医疗安全（不良）事件报告与处理预案、医患沟通指引等核心制度的落实。定期组织员工学习，确保人人知晓、遵照执行。
医疗质量管理：成立了由主要负责人牵头的医疗质量管理小组（或明确专人负责），定期对医疗文书（病历、处方）质量、诊疗规范执行情况、合理用药、操作规程遵守等进行内部检查、评估与反馈。本周期内，共开展病历质量检查[次数]次，发现并纠正[简述主要问题类型及数量]，病历甲级率保持在[百分比]%以上。开展处方点评[次数]次，不合理处方率为[百分比]%，针对性地进行了干预和培训。
患者安全：将患者安全置于首位。严格执行身份识别和“三查七对”制度，尤其是在给药、注射、治疗等关键环节。加强药品管理，特别是高警示药品（如有）的存储和使用。完善了常见急症（如过敏反应、低血糖、高热惊厥等）的应急处置预案，并定期组织模拟演练，确保医务人员具备基本的应急处置能力。建立了与上级医院或急救中心的有效转诊联系机制。本周期内无医疗责任事故发生。
医患关系：推行“温馨服务”，注重与患者及家属的沟通解释工作，尊重患者权利。设立了意见箱、公布了联系电话，畅通患者意见反馈渠道。对于患者提出的意见和建议，认真听取并及时改进；对于发生的医疗服务相关问题，积极沟通协商解决。本周期内患者满意度调查（如有）显示满意率为[百分比]%。

三、人力资源管理与专业发展

人员资质合规：现有卫生技术人员共[总人数]名，其中执业医师[人数]名（[职称]，[执业证书编码]…），执业护士[人数]名（[职称]，[执业证书编码]…）。所有人员均具备法定从业资质，并在本机构办理了有效注册。人员专业结构和数量满足个体诊所基本配置要求。
培训与考核：建立了医务人员业务档案，记录其培训、考核、奖惩等情况。本周期内，围绕[列举几个重点培训内容，如：国家基本药物制度、抗菌药物临床应用指导原则、重点传染病防控知识更新、医疗纠纷预防与处理条例、急救技能（CPR）复训等]，共组织内部培训[学时]小时。督促并支持医务人员完成继续医学教育任务，本周期内人均获得[类别]学分[分数]分。按规定完成了所有在岗人员的年度业务考核和职业道德评定，结果均为合格。

四、感染预防与控制工作

组织与监测：明确了[姓名]为诊所感染管理责任人，负责日常工作的监督与指导。定期对诊所环境、物表、空气（必要时）、消毒灭菌效果、医务人员手卫生等进行监测，并有记录。
消毒灭菌：严格执行《医疗机构消毒技术规范》等相关标准。诊疗环境坚持日常清洁与定期大扫除消毒相结合。医疗器械根据其风险等级，分别采用压力蒸汽灭菌、化学消毒剂浸泡/擦拭等方式进行处理，确保“一人一用一消毒/灭菌”。使用的消毒产品均索证齐全、在有效期内。无菌物品存放符合规范。
手卫生：诊室、治疗室、处置室均配备了有效的洗手设施和手消毒剂。强调手卫生“两前三后”时机，并通过观察、提问等方式检查医务人员手卫生依从性。
医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及分类目录，对医疗废物进行源头分类、收集、包装、标识。设置了符合要求的医疗废物暂存处（点），防渗漏、防鼠、防盗。与具备资质的[医疗废物处置单位名称]签订了转运处置协议，按规定频次交接，并详细登记转运联单，记录保存完整。无医疗废物泄漏、遗失事件。
传染病防控：认真执行传染病预检分诊制度，对发热、腹泻、皮疹等症状患者进行重点询问与排查。发现法定传染病或疑似病例，严格按照规定时限和程序进行网络直报，并配合疾控部门开展后续工作。加强对医务人员相关知识培训，提高早期识别和报告意识。

五、药械管理与使用

药品管理：药品采购严格遵守规定，从合法渠道进货，索取并保存了供货方资质、药品合格证明、购货票据等。建立了药品入库验收、在库养护、出库复核制度。药品储存环境符合温湿度要求，分类存放，标识清晰。定期检查药品有效期，对近效期药品有预警机制，过期、变质药品按规定登记、销毁。处方调配严格执行审核、核对程序。
医疗器械管理：采购的医疗器械均符合国家相关标准和注册要求。建立了医疗器械台账，记录名称、型号、注册证号、生产厂家、购入日期、使用科室等信息。对需要定期维护、校准的设备（如血压计、血糖仪等）按计划执行，并保存记录。一次性使用医疗器械遵循“一人一用一毁形”原则，使用后作为医疗废物处理。

六、自查发现不足与改进方向

在本次自查过程中，我们也清醒地认识到存在一些可提升之处，主要表现在：[例如：对患者进行系统性健康教育的深度和广度有待加强；部分医疗文书细节（如知情同意书签署的规范性）需进一步统一标准；在运用信息化手段提升管理效率方面仍有探索空间等]。针对以上，我们初步拟定了改进计划：[例如：设计制作更具针对性的健康处方和宣教材料；组织专项培训，统一文书书写与签署要求；研究引入简便适用的诊所管理软件的可行性等]。

七、结论与请求

综上所述，我诊所（[诊所全名]）在本校验周期内，能够自觉遵守国家法律法规，持续满足医疗机构基本标准要求，内部管理制度基本健全且执行有效，医疗质量安全状况总体良好，未发生被吊销《医疗机构执业许可证》的情形。现依据相关规定，特向贵委提出校验申请，恳请予以审核。我们将全力配合校验检查工作，并根据校验结果和贵委意见，进一步改进工作，不断提升服务水平。

附件材料清单：

1. 《医疗机构校验申请书》（本件）

2. 《医疗机构执业许可证》副本（原件及复印件）

3. 本校验周期工作总结报告

4. 诊所平面布局图

5. 全体卫生技术人员名录及资格证书、执业证书复印件

6. 房屋产权证明或有效期内租赁合同复印件

7. 主要医疗设备清单（含检定/校准报告复印件）

8. 医疗废物处置合同复印件及近期转运联单复印件

9. 消防安全检查记录或证明

10. （根据地方具体要求可能需要的其他材料，如：放射诊疗许可证、母婴保健技术服务执业许可等，如无则不列）

申请单位（加盖公章）：[诊所全名]