刑事附带民事诉讼申请书怎么写

刑事附带民事诉讼申请书（模板一）

刑事附带民事诉讼申请书

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[职业]，[工作单位]，[住址]，[身份证号码]，[联系电话]。

委托代理人：[姓名]，[性别]，[工作单位/律师事务所]，[住址]，[联系电话]。

被申请人：[被告人姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[住址]，[身份证号码]。

（如有多个被告人，逐一列明）

诉讼请求：

1. 请求依法追究被申请人[被告人姓名]的刑事责任；
2. 请求判令被申请人赔偿申请人各项经济损失共计人民币[具体金额]元，包括但不限于：
   • 医疗费：[金额]元；
   • 误工费：[金额]元；
   • 护理费：[金额]元；
   • 交通费：[金额]元；
   • 住院伙食补助费：[金额]元；
   • 营养费：[金额]元；
   • 残疾赔偿金（如构成残疾）：[金额]元；
   • 残疾辅助器具费（如需）：[金额]元；
   • 丧葬费（如被害人死亡）：[金额]元；
   • 被扶养人生活费（如有）：[金额]元；
   • 死亡赔偿金（如被害人死亡）：[金额]元;
   • 财产损失费(如财物受损毁)：[金额]元；
   • 精神损害抚慰金：[金额]元；
   • 其他损失：[金额]元（请具体说明）。
3. 请求判令被申请人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

[详细叙述案件发生的时间、地点、经过、被告人的犯罪行为、造成的损害后果等。事实部分务必客观、准确、详细，并与诉讼请求相对应。要围绕被告人的行为给自己造成了何种损害来展开，详细陈述因被告人的犯罪行为而遭受的物质损失和精神损害，以及与犯罪行为之间的因果关系。]

例如：

XXXX年XX月XX日XX时许，在XX市XX区XX路XX号，被申请人[被告人姓名]因[简述犯罪原因]实施了[详细描述犯罪行为，例如：故意伤害、抢劫、盗窃、交通肇事等]。被申请人的行为导致申请人[详细描述损害后果，例如：身体受伤、财物被盗、车辆受损等]。

申请人受伤后，立即被送往[医院名称]进行治疗，共住院[天数]天，花费医疗费[金额]元。经[鉴定机构名称]鉴定，申请人伤情构成[伤残等级]级伤残。由于被申请人的犯罪行为，申请人无法正常工作，造成误工费损失[金额]元。此外，还产生了护理费[金额]元、交通费[金额]元、住院伙食补助费[金额]元、营养费[金额]元等费用。

（如果构成残疾）申请人因伤残导致劳动能力部分/全部丧失，严重影响了今后的生活，应当获得残疾赔偿金[金额]元，以及残疾辅助器具费（如需）[金额]元。

（如果被害人死亡）被申请人的犯罪行为导致被害人死亡，给申请人（作为近亲属）造成了巨大的精神痛苦和经济损失，应当赔偿丧葬费[金额]元、死亡赔偿金[金额]元、被扶养人生活费（如有）[金额]元。

（如果有财产损失）被申请人的犯罪行为还造成申请人[财产名称及数量]受损，价值[金额]元。

（如果要求精神损害赔偿）被申请人的犯罪行为给申请人造成了极大的精神痛苦，申请人长期失眠、焦虑、抑郁（根据实际情况描述），应当获得精神损害抚慰金[金额]元。

综上所述，被申请人[被告人姓名]的犯罪行为给申请人造成了严重的物质损失和精神损害，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条、第一百零三条以及《中华人民共和国民法典》的相关规定，为维护申请人的合法权益，特提起刑事附带民事诉讼，请求人民法院依法支持申请人的诉讼请求。

此致

[受理案件的人民法院名称]

申请人：（签字或盖章）

[委托代理人：（签字或盖章）]

XXXX年XX月XX日

附：

1. [证据清单，如：医疗费单据、误工证明、交通费票据、鉴定报告、财产损失清单、照片、视频等。]

2. [其他需要提交的材料]

(证据材料根据实际案件情况而定,上述只是例举)

刑事附带民事诉讼申请书（模板二）

刑事附带民事诉讼申请书

申请人：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，公民身份号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

委托诉讼代理人：[姓名]，[律师事务所名称]，联系电话：[电话号码]。（如有委托律师）

被申请人：[姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，公民身份号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]。 (如有多个,逐一列明)

诉讼请求：

1. 依法追究被申请人[被告人姓名]的刑事责任。
2. 判令被申请人赔偿申请人因其犯罪行为造成的经济损失，共计人民币[总金额]元，具体包括：

   (1) 医疗费：[金额]元；(提供医院收费单据)

   (2) 误工费：[金额]元； (提供工资证明、误工时间证明)

   (3) 护理费：[金额]元； (提供护理人员工资证明或相关协议)

   (4) 交通费：[金额]元； (提供交通费票据)

   (5) 住院伙食补助费：[金额]元；(按当地标准计算)

   (6) 营养费：[金额]元； (提供医生建议或相关证明)

   (7) 残疾赔偿金：[金额]元；(如有伤残，提供伤残鉴定报告)

   (8) 残疾辅助器具费：[金额]元；(如有需要，提供购买凭证)

   (9) 丧葬费：[金额]元；(如被害人死亡，提供相关证明)

   (10) 被扶养人生活费：[金额]元；(如有被扶养人，提供相关证明)

   (11) 死亡赔偿金：[金额]元；(如被害人死亡，提供相关证明)

   (12) 财产损失：[金额]元；(提供财产损失清单及评估报告)

   (13) 其他损失：[具体损失项目及金额]；(提供相关证明)

3. 判令被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金人民币[金额]元。
4. 由被申请人承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：

[详细陈述案件经过，包括案发时间、地点、被告人的犯罪行为、造成的损害后果以及与诉讼请求之间的因果关系。]

例如：

XXXX年XX月XX日XX时许，在[地点]，被申请人[被告人姓名]因[原因]实施了[犯罪行为]。该行为违反了《中华人民共和国刑法》第[具体条款]条的规定，涉嫌[罪名]。

被申请人的犯罪行为直接导致申请人[具体损害后果，例如：身体受到严重伤害、财物被盗窃或毁坏等]。

（描述受伤及治疗情况）申请人受伤后，在[医院名称]接受治疗，诊断为[具体伤情]，住院[天数]天，产生医疗费用[金额]元。经[鉴定机构名称]鉴定，构成[伤残等级]级伤残。

（描述误工情况）由于受伤，申请人自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间无法工作，共计[天数]天，造成误工损失[金额]元。

（描述护理情况）在治疗和康复期间，申请人需要他人护理，产生护理费用[金额]元。

（描述其他费用）此外，申请人还支出了交通费[金额]元、住院伙食补助费[金额]元、营养费[金额]元等。

（如有残疾）由于被申请人的犯罪行为，申请人身体留下残疾，生活和工作受到严重影响，应当获得残疾赔偿金[金额]元。

（如有死亡）被申请人的犯罪行为导致[被害人姓名]死亡，给申请人（作为近亲属）造成了巨大的精神痛苦和经济损失，应赔偿丧葬费[金额]元、死亡赔偿金[金额]元、被扶养人生活费（如有）[金额]元。

（如有财产损失）被申请人的犯罪行为造成申请人的[财产名称]受损，价值[金额]元。

（关于精神损害抚慰金）被申请人的犯罪行为给申请人带来了巨大的精神痛苦，[详细描述精神损害的具体表现，例如：失眠、焦虑、恐惧等]，应赔偿精神损害抚慰金[金额]元。

综上，被申请人的犯罪行为给申请人造成了严重的经济损失和精神损害。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》和《中华人民共和国民法典》的有关规定，特提起刑事附带民事诉讼，请求贵院依法判决，支持申请人的全部诉讼请求。

此致

[法院名称]

申请人：[签名或盖章]

[日期]

附件：

1. [证据材料清单，根据实际情况列明，如医疗单据、误工证明、鉴定报告、财产损失清单等]

2. [其他相关材料]

刑事附带民事诉讼申请书（模板三）

刑事附带民事诉讼申请书

申请人：[姓名]，[性别]，[出生日期]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细地址]，联系方式：[电话号码]。

委托代理人：[姓名]，[性别]，[工作单位/律师事务所]，[职务]，[联系电话]。

被申请人：[姓名]，[性别]，[出生日期]，[民族]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细地址]。

诉讼请求：

1. 请求依法追究被申请人[被告人姓名]的刑事责任。
2. 请求判令被申请人赔偿申请人因其犯罪行为造成的各项损失共计人民币[总金额]元，明细如下：
   • 医疗费：人民币[金额]元（详见证据清单1：医疗费用清单及票据）；
   • 误工费：人民币[金额]元（详见证据清单2：误工证明及工资单）；
   • 护理费：人民币[金额]元（详见证据清单3：护理协议及费用支付凭证）；
   • 交通费：人民币[金额]元（详见证据清单4：交通费票据）；
   • 住院伙食补助费：人民币[金额]元（详见证据清单5：住院证明）；
   • 营养费：人民币[金额]元（详见证据清单6：医生建议或相关证明）；
   • 后续治疗费: 人民币[金额]元(详见证据清单7：医生诊断证明及预估费用单)
   • （如有残疾）残疾赔偿金：人民币[金额]元（详见证据清单8：伤残鉴定报告）；
   • （如有残疾）残疾辅助器具费：人民币[金额]元（详见证据清单9：辅助器具购买凭证）；
   • （如被害人死亡）丧葬费：人民币[金额]元（详见证据清单10：丧葬费用凭证）；
   • （如被害人死亡）被扶养人生活费：人民币[金额]元（详见证据清单11：户口本、亲属关系证明及被扶养人情况说明）；
   • （如被害人死亡）死亡赔偿金：人民币[金额]元（详见证据清单12：死亡证明）；
   • (如有财产损失) 财产损失费：人民币[金额]元（详见证据清单13：财产损失评估报告）；
   • 精神损害抚慰金：人民币[金额]元（详见事实与理由部分）；
   • 其他费用：人民币[金额]元（详见证据清单[编号]：[具体费用说明]）。
3. 请求判令被申请人承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：

[详细、清晰、客观地陈述案件发生的经过，包括时间、地点、人物、事件起因、经过、结果。重点描述被申请人的犯罪行为如何导致申请人遭受损害，以及损害的具体内容。]

例如：

XXXX年XX月XX日XX时XX分，在[地点]，被申请人[被告人姓名]因[原因]对申请人实施了[犯罪行为]（例如：故意伤害、抢劫、盗窃等）。

[详细描述被申请人的犯罪行为过程。]

被申请人的上述行为导致申请人[具体损害后果，例如：身体多处受伤、财物被抢/被盗等]。

（详细描述受伤后的治疗情况）申请人受伤后，立即被送往[医院名称]接受治疗。经诊断，申请人[具体伤情，如：颅脑损伤、多处骨折等]。申请人共住院[天数]天，并接受了[手术/药物治疗等]。

（详细描述误工情况）由于受伤，申请人自XXXX年XX月XX日起至今无法正常工作，已经造成[天数]天的误工。申请人每月工资为[金额]元，因此误工费损失为[金额]元。

（详细描述护理情况）在申请人住院及康复期间，需要[人数]人进行护理，护理期限为[天数]天，护理费用为[金额]元。

（详细描述其他费用情况）为治疗伤情，申请人还产生了交通费[金额]元、住院伙食补助费[金额]元、营养费[金额]元等。 医生建议后续仍需进行治疗，预估后续治疗费[金额]元。

（如有残疾）经[鉴定机构名称]鉴定，申请人伤情构成[伤残等级]级伤残，根据相关法律规定，应获得残疾赔偿金[金额]元。如需配置残疾辅助器具，还需支付残疾辅助器具费[金额]元。

（如有死亡）被申请人的犯罪行为导致[被害人姓名]不幸身亡。作为[被害人姓名]的[亲属关系]，申请人遭受了巨大的精神打击和经济损失。根据相关法律规定，应赔偿丧葬费[金额]元、死亡赔偿金[金额]元、被扶养人生活费（如有）[金额]元。

（如有财产损失）被申请人[犯罪行为]造成申请人[财产名称]损毁/灭失,经评估机构估损价值[金额]元。

（关于精神损害抚慰金）被申请人的犯罪行为不仅给申请人造成了身体上的伤害和经济上的损失，还给申请人带来了巨大的精神痛苦。申请人[具体描述精神痛苦的表现，如：长期失眠、焦虑、恐惧、抑郁等]，严重影响了申请人的正常生活和工作。因此，申请人请求法院判令被申请人支付精神损害抚慰金[金额]元。

综上所述，被申请人[被告人姓名]的犯罪行为给申请人造成了严重的人身损害和财产损失，且给申请人带来了巨大的精神痛苦。为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》和《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，特向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求人民法院依法支持申请人的诉讼请求。

此致

[法院名称]

申请人：（签字或盖章）

[日期]

附件：

[证据材料清单，包括证据名称、证据来源、证明对象等，务必与诉讼请求和事实与理由部分对应]

例如：

1. 证据清单1：医疗费用清单及票据（证明医疗费损失）
2. 证据清单2：误工证明及工资单（证明误工费损失）
3. …. (以此类推，列出所有证据)