医疗鉴定申请书标准范文

医疗鉴定申请书（范本一）

医疗鉴定申请书

申请人：

姓名：_____
性别：_____
出生日期：_____
身份证号码：_____
联系电话：_____
住址：_____
与患者关系：_____ (如本人、父母、子女、配偶、代理人等)
代理人姓名（如适用）：_____
代理人身份证号码（如适用）：_____
代理人联系电话（如适用）：_____

被申请人：

医疗机构名称：_____
医疗机构地址：_____
法定代表人/负责人：_____
联系电话：_____

患者：

姓名：_____
性别：_____
出生日期：_____
身份证号码：_____

申请鉴定事项：

医疗损害责任鉴定：
- （）医疗机构的诊疗行为是否存在过错。
- （）医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。
- （）医疗过错在损害后果中的参与度（原因力大小）。
伤残等级鉴定：
- （）根据《人体损伤致残程度分级》，评定患者的伤残等级。
后续治疗费、护理依赖、营养期、误工期等相关鉴定：
- （）评定患者后续治疗费。
- （）评定患者护理依赖程度及护理期。
- （）评定患者营养期。
- （）评定患者误工期。
医疗费用合理性鉴定：
- ( ) 评定医疗费用的合理性。
其他鉴定事项：_____ (请详细说明)

事实与理由：

（此处详细叙述患者接受诊疗的经过、时间、地点、涉及的科室和医务人员、主要诊疗措施、出现的损害后果、申请人认为医疗机构存在过错的具体表现及依据，以及申请鉴定的理由。要求事实清楚、逻辑清晰、客观陈述，避免使用情绪化语言。可以分条列举，例如：）

患者于_年_月_日因__（病症）前往_____（医疗机构）就诊。
接诊医生为__，初步诊断为__。
医生采取的治疗措施包括_____（例如：药物治疗、手术治疗、物理治疗等）。
患者在治疗过程中/治疗后出现_____（不良后果，如病情加重、并发症、功能障碍等）。
申请人认为医疗机构在诊疗过程中存在以下过错：
- （）诊断错误/延误诊断。 (提供相关依据，如病历资料、检查报告等)
- （）治疗方案选择不当。 (提供相关依据)
- （）手术操作失误。(提供相关依据)
- （）用药错误/不当。(提供相关依据)
- （）未尽到告知义务。(提供相关依据)
- （）护理不当。(提供相关依据)
- ( ) 其他过错 (请详细说明，并提供依据)。
上述医疗过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系。
因此，申请人特向贵机构申请医疗鉴定，以明确责任，维护合法权益。

提交材料清单：

医疗鉴定申请书（原件）。
申请人身份证明（复印件）。
患者身份证明（复印件）。
如申请人为代理人，需提供授权委托书（原件）及代理人身份证明（复印件）。
住院病历（复印件，需加盖医疗机构病案室公章，包括：入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院小结、检查报告、化验单、医嘱单等）。
门诊病历（复印件，需加盖医疗机构公章）。
相关影像资料（如X光片、CT片、MRI片等，需提供原始胶片或光盘）。
相关费用清单（复印件，需加盖医疗机构公章）。
其他相关材料：_____ (如：专家意见、文献资料等)。

声明：

申请人保证以上所填写内容及提交材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人签名（或盖章）：

日期：年月日

(如果是代理人申请，还需要代理人签名)

医疗鉴定申请书（范本二）

医疗鉴定申请书

申请人信息

项目	内容
姓名
性别
出生日期
身份证号
联系电话
住址
与患者关系
代理人姓名	（如适用）
代理人身份证号	（如适用）
代理人联系电话	（如适用）

被申请人信息

项目	内容
医疗机构名称
医疗机构地址
法定代表人/负责人
联系电话

患者信息

项目	内容
姓名
性别
出生日期
身份证号

申请鉴定事项 (请勾选)

鉴定类型	勾选	说明
医疗损害责任鉴定	□	确定医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系以及过错参与度。
伤残等级鉴定	□	根据《人体损伤致残程度分级》评定患者的伤残等级。
三期鉴定（误工、护理、营养）	□	评定患者的误工期、护理期和营养期。
后续治疗费鉴定	□	评定患者后续治疗所需的合理费用。
医疗费用合理性鉴定	□	评定医疗费用的合理性。
尸体解剖鉴定	□	查明死亡原因。
其他鉴定事项 (请详细说明)	□

事实与理由

（详细、客观地叙述患者就医的整个过程，包括就诊时间、科室、接诊医生、主要症状、诊断结果、治疗方案、治疗效果、发生的损害后果等。清晰地陈述申请人认为医疗机构存在过错的具体表现，以及申请鉴定的理由。可以分点列出，并提供相应的证据支持，例如病历资料、检查报告、照片等。避免使用主观臆断和情绪化语言。）

例如：

就诊经过： 患者于[年][月][日]因[主诉]前往[医疗机构名称][科室]就诊，接诊医生为[医生姓名]。
诊断结果： 医生初步诊断为[诊断]，后经检查确诊为[诊断]。
治疗方案： 医生采取了[治疗方案，如手术、药物、物理治疗等]。
治疗效果及损害后果： 治疗后，患者出现[不良后果，如病情加重、并发症、功能障碍等]。例如：[具体描述不良后果]。
医疗过错指控： 申请人认为医疗机构在诊疗过程中存在以下过错：
- [过错1，例如：诊断错误/延误诊断]，证据：[提供支持该指控的证据，例如病历记录、检查报告等]。
- [过错2，例如：治疗方案选择不当]，证据：[提供支持该指控的证据]。
- [过错3，例如：手术操作失误]，证据：[提供支持该指控的证据]。
- [过错4，例如：用药错误/不当]，证据：[提供支持该指控的证据]。
- [过错5，例如：未尽到告知义务]，证据：[提供支持该指控的证据]。
- [过错6, 例如: 护理不当], 证据：[提供支持该指控的证据].
- [其他过错]：[详细说明]，证据：[提供支持该指控的证据]。
因果关系： 申请人认为上述医疗过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系。
鉴定理由： 为明确医疗机构的责任，维护患者的合法权益，特申请进行医疗鉴定。

提交材料清单

（请根据实际情况列出所有提交的材料，并在方框内打勾）

序号	材料名称	勾选
1	医疗鉴定申请书（原件）	□
2	申请人身份证明（复印件）	□
3	患者身份证明（复印件）	□
4	授权委托书（原件，如适用）	□
5	代理人身份证明（复印件，如适用）	□
6	住院病历（复印件，需加盖医疗机构病案室公章）	□
7	门诊病历（复印件，需加盖医疗机构公章）	□
8	影像资料（如X光片、CT片、MRI片等，需提供原始胶片或光盘）	□
9	费用清单（复印件，需加盖医疗机构公章）	□
10	其他相关材料（请详细列出）：	□

声明

申请人保证以上所填写内容及提交材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人签名（或盖章）：

日期：年月日

(如果是代理人申请，还需要代理人签名)

医疗鉴定申请书（范本三）

医疗鉴定申请书

一、申请人基本情况

申请人姓名：
性别：
出生日期：年月日
身份证号码：
联系电话：
联系地址：
与患者关系：（本人/法定监护人/近亲属/代理人）
代理人姓名：（如有）
代理人身份证号码：（如有）
代理人联系电话：（如有）

二、被申请人基本情况

医疗机构名称：
医疗机构地址：
法定代表人/主要负责人：
联系电话：

三、患者基本情况

患者姓名：
性别：
出生日期：年月日
身份证号码：

四、申请鉴定事项（请在□内打√）

□ 医疗损害责任鉴定：
- □ 医疗机构的诊疗行为是否存在过错。
- □ 医疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。
- □ 医疗过错行为在损害后果中的原因力大小（参与度）。
□ 伤残等级鉴定：（依据《人体损伤致残程度分级》）
□ 医疗护理依赖程度鉴定：
□ 误工期、护理期、营养期鉴定：
□ 后续治疗费评估：
□ 医疗费用合理性鉴定：
□ 尸体解剖：（查明死亡原因）
□ 其他鉴定事项（请详细说明）：

五、事实与理由（请详细、客观、准确地陈述）

（本部分是申请书的核心，务必详细、客观、准确地陈述以下内容，并分条列出）

就诊过程：
- 就诊时间：年月日至年月日（如多次就诊，请分别列出）
- 就诊科室：
- 接诊医生：（姓名及职称）
- 主诉：（患者就诊时的主要症状和不适）
- 初步诊断：
- 检查项目：（列出所有进行的检查，如：血液检查、影像学检查等，并注明检查结果）
- 确诊诊断：
- 治疗方案：（详细描述，包括药物名称、剂量、用法；手术名称、方式；其他治疗方式等）
- 治疗过程中的变化：（病情变化、医生对治疗方案的调整等）
- 出院诊断：
- 出院医嘱：
损害后果： （详细描述患者目前存在的身体损害、功能障碍、精神损害等）
- 例如：
  - 遗留残疾：（具体描述残疾部位、程度）
  - 功能障碍：（具体描述受影响的功能）
  - 持续疼痛：（描述疼痛部位、性质、程度）
  - 需要长期服药：（药物名称、剂量）
  - 精神损害：（例如：焦虑、抑郁等）
  - 其他损害：
医疗过错指控： （明确指出申请人认为医疗机构存在的过错，并提供相应的证据支持）
- 格式： [过错类型] + [具体过错行为] + [证据支持]
- 过错类型示例：
  - 诊断错误/延误诊断
  - 治疗方案选择不当/违反诊疗规范
  - 手术操作失误
  - 用药错误/不当/违反用药规范
  - 未尽到告知义务/知情同意
  - 病历书写不规范/不完整/伪造/篡改
  - 护理不当
  - 转诊不及时/不当
  - 违反医疗伦理
  - 其他违反法律法规、诊疗规范的行为
- 证据支持示例：
  - 病历资料：（入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院小结、检查报告、化验单、医嘱单等）
  - 影像资料：（X光片、CT片、MRI片等）
  - 费用清单：
  - 专家意见：
  - 相关医学文献：
  - 证人证言：
  - 其他能够证明医疗过错的材料
因果关系陈述： （阐述医疗过错与损害后果之间的因果关系）
- 明确指出：申请人认为，医疗机构的上述过错行为直接导致了患者的损害后果。
鉴定理由： （说明申请鉴定的目的和必要性）
- 例如：
  - 为了明确医疗机构的责任。
  - 为了维护患者的合法权益。
  - 为了获得相应的赔偿。
  - 为了避免类似事件再次发生。

六、提交材料清单（请在□内打√）

□ 医疗鉴定申请书（原件）
□ 申请人身份证明（复印件）
□ 患者身份证明（复印件）
□ 授权委托书（原件，如委托代理人）
□ 代理人身份证明（复印件，如委托代理人）
□ 住院病历（复印件，加盖医院病案室章）
- □ 入院记录
- □ 病程记录
- □ 手术记录
- □ 护理记录
- □ 出院小结
- □ 检查报告
- □ 化验单
- □ 医嘱单
- □ 其他：
□ 门诊病历（复印件，加盖医院公章）
□ 影像资料（原始胶片或光盘）
□ 医疗费用清单（复印件，加盖医院公章）
□ 其他相关材料：（请详细列出）