样本一:通用型疾病补助申请书
尊敬的[单位名称/机构名称/相关部门]:
您好!
我叫[申请人姓名],[性别],[出生年月],[身份证号码],[联系电话],[家庭住址]。现为[工作单位]的[职务](如无工作单位,请写明家庭情况及收入来源,例如:无业,依靠低保/子女赡养等)。
本人于[年] [月] [日] 经[医院名称]确诊为[疾病名称](请务必填写医院诊断证明上的准确疾病名称,如:慢性肾功能衰竭(尿毒症期)/急性心肌梗死/恶性肿瘤(xx部位)等)。由于该疾病的治疗需要[说明治疗情况,如:长期服药/定期透析/手术治疗/放化疗等],且医疗费用高昂,给我及家庭带来了巨大的经济负担。
自患病以来,我已经花费了[金额]元的医疗费用(请附上医疗费用清单及相关票据复印件)。目前,我仍然需要[说明后续治疗计划及预计费用,如:每月需要透析费用xx元/需要进行手术,预计费用xx元/需要持续服药,每月药费xx元等]。这些费用对于我来说,无疑是雪上加霜。
我/我家目前的经济状况如下:[详细说明家庭收入情况,如:家庭月收入/年收入,是否有其他收入来源,家庭成员情况,是否有其他需要抚养/赡养的人员,家庭是否有其他大额支出等。例如:家庭月总收入约为xx元,主要依靠我的工资/低保金/养老金等。家中有[几]口人,配偶[是否有工作,收入情况],子女[是否成年,是否在读书,是否有工作及收入情况],老人[是否需要赡养,是否有养老金/退休金等]。除医疗费用外,每月还需要支付房租/房贷xx元,生活费xx元等]。
为了缓解目前的经济压力,使我能够继续接受治疗,我特向贵[单位名称/机构名称/相关部门]申请疾病补助。恳请贵[单位名称/机构名称/相关部门]能够体谅我的实际困难,给予我一定的经济援助。我将继续积极配合治疗,争取早日康复。
随信附上以下材料:
- [医院诊断证明原件/复印件]
- [医疗费用清单及相关票据复印件]
- [身份证复印件]
- [户口本复印件]
- [低保证明/贫困证明/残疾证等(如有,请提供)]
- [其他相关证明材料(如:工资单/银行流水/房产证明等)]
感谢您在百忙之中审阅我的申请。期待您的回复!
此致
敬礼!
申请人:[申请人姓名](手写签名)
[年] [月] [日]
样本二:针对单位职工的疾病补助申请书
尊敬的[公司名称/单位领导]:
您好!
我是[部门]的[职务][申请人姓名],[工号]。自[入职年份]年入职以来,一直认真工作,努力为公司做出贡献。
不幸的是,我于[年] [月] [日]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]。医生建议我[说明治疗建议,如:立即住院治疗/进行手术/长期服药并定期复查等]。目前,我已经进行了[已进行的治疗],花费了医疗费用共计[金额]元(附医疗费用清单及票据复印件)。
由于[疾病名称]的治疗周期长,后续还需要[说明后续治疗计划及预计费用]。高昂的医疗费用已经给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。
我家目前的经济状况是:[详细说明家庭收入情况,如:家庭月收入/年收入主要来源,配偶是否有工作及收入,子女情况,老人赡养情况,是否有房贷/车贷等其他大额支出]。目前,家庭月收入主要依靠我的工资[金额]元和配偶的工资[金额]元(如配偶无工作,请说明)。家中有[几]口人,[简要说明家庭成员情况]。除了医疗费用外,我们还需要承担[列举其他主要支出,如:房贷/房租、子女教育费用、老人赡养费用等]。
鉴于目前的经济困境,我已经难以承担后续的治疗费用。为了能够继续接受治疗,早日康复并重返工作岗位,我恳请公司/单位能够根据相关规定,给予我一定的疾病补助,帮助我渡过难关。
随信附上:
- [医院诊断证明原件/复印件]
- [医疗费用清单及相关票据复印件]
- [身份证复印件]
- [病历复印件]
- [其他相关证明材料(如:工资条、银行流水等)]
非常感谢公司/单位一直以来对我的关心和照顾。我将继续积极配合治疗,争取早日康复,以更好的状态投入到工作中,为公司/单位的发展贡献自己的力量。
此致
敬礼!
申请人:[申请人姓名](手写签名)
[年] [月] [日]
样本三:针对社区/村委会的困难疾病补助申请书
尊敬的[社区名称/村委会]领导:
您好!
我是[社区/村]居民[申请人姓名],[性别],[出生年月],[身份证号码],[联系电话],[家庭住址]。
我于[年] [月] [日]在[医院名称]被确诊为[疾病名称]。由于该疾病[简要描述疾病的严重程度及对生活的影响,如:病情严重,需要长期卧床/导致丧失劳动能力/需要长期进行特殊治疗等],且治疗费用高昂,给我和我的家庭带来了极大的经济困难和精神压力。
目前,我已经花费了医疗费用[金额]元(附医疗费用清单和票据复印件),这些费用已经耗尽了我和家人的所有积蓄,并且还向亲友借款[金额]元。后续治疗还需要[说明后续治疗计划及预计费用,如:每月需要化疗费用xx元,预计还需要化疗xx次/需要进行手术,预计费用xx元/需要长期服用药物,每月药费xx元等]。
我家的家庭情况如下:[详细说明家庭成员情况,包括配偶、子女、父母等,以及他们的年龄、健康状况、工作情况和收入情况。例如:本人[年龄],因病丧失劳动能力。配偶[年龄],[是否有工作,收入情况]。子女[几人],[年龄],[是否在读书/工作,收入情况]。父母[年龄],[是否健在,健康状况,是否有养老金/退休金等]。家庭主要经济来源为[说明,如:配偶打零工的微薄收入/低保金/子女的资助等]。家庭月总收入约为[金额]元。]。除了医疗费用,我们还需要支付[列举其他主要支出,如:房租/房贷、基本生活费、子女教育费用等]。
由于家庭经济极其困难,已经无力承担后续的治疗费用。为了能够继续接受治疗,延续生命,我特向[社区/村委会]申请困难疾病补助。恳请[社区/村委会]能够考虑到我的实际情况,给予我一定的经济援助,帮助我渡过难关。
随信附上:
- [医院诊断证明原件/复印件]
- [医疗费用清单及相关票据复印件]
- [身份证复印件]
- [户口本复印件]
- [低保证明/贫困证明(如有,请提供)]
- [家庭收入证明]
- [其他相关证明材料]
感谢[社区/村委会]长期以来对我的关心和帮助。我将积极面对疾病,努力配合治疗,争取早日康复。
此致
敬礼!
申请人:[申请人姓名](手写签名)
[年] [月] [日]
补充说明(适用于所有样本)
- 真实性保证: 在申请书末尾,可以加上一段声明,保证所提供的信息和材料真实有效。例如:“我承诺以上所提供的信息和材料均真实有效,如有虚假,本人愿承担一切法律责任。”
- 具体金额: 申请书中涉及的金额,尽量精确到元,并提供相应的证明材料。
- 证明材料: 务必提供尽可能齐全的证明材料,复印件清晰可辨。原件一般在审核时需要出示。
- 语言表达: 申请书的语言要诚恳、真实、简洁明了,避免使用过于夸张或情绪化的表达。重点说明病情、治疗情况、家庭经济状况和申请补助的理由。
- 受助经历: 如果之前接受过类似补助,最好在申请书中说明,并提供相关证明。 这有助于审批部门了解情况。
- 不同机构要求: 不同单位、机构或部门可能有不同的申请表格和具体要求,请务必事先了解清楚,并按照要求准备材料。例如,有些机构可能需要提供社区或村委会的推荐信。
- 联系方式: 确保提供的联系电话畅通,以便审批部门在需要时能及时联系到你。
- 多次沟通: 如果提交申请后长时间没有回复,可以主动联系审批部门询问进展情况。
- 感谢: 无论申请是否成功,都应向审批部门表示感谢。 可以在获得补助后,写一封感谢信。
- 电子版: 如果条件允许,可以准备一份电子版的申请书,方便修改和提交。
- 字迹工整: 如果是手写申请书,务必保证字迹工整、清晰易读。
- 特殊情况: 如果有其他特殊情况(例如:单亲家庭、残疾人、低保户等),一定要在申请书中详细说明,并提供相应的证明文件。 这些情况可能会影响审批结果。
以上模板仅供参考, 实际撰写时请根据自身情况进行修改和补充。
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