工伤行政复议申请书范文

范文一：

工伤行政复议申请书

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月日]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号码]，工作单位：[工作单位全称]，联系电话：[联系电话]，住址：[详细住址]。

被申请人：[人力资源和社会保障局全称]（例如：XX市XX区人力资源和社会保障局）

法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[法定代表人职务]。

地址：[人力资源和社会保障局详细地址]。

第三人：[用人单位全称]（如适用，若无第三人则此项不填）

法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[法定代表人职务]。

地址：[用人单位详细地址]。

复议请求：

撤销被申请人作出的[工伤认定决定书编号]号《不予认定工伤决定书》/《认定工伤决定书》（根据具体情况选择）。
依法认定申请人[受伤情况简述]属于工伤/不属于工伤（根据具体情况选择）。
（如有其他请求，例如要求重新进行劳动能力鉴定等，请具体列出）。

事实与理由：

（此处详细叙述申请人受伤的时间、地点、原因、经过，以及申请人认为应当认定为工伤/不应当认定为工伤的具体理由。务必条理清晰，并提供相关证据支持，例如：事故证明、医疗诊断证明、证人证言、监控录像等。以下为示例，请根据实际情况修改）：

申请人于[年][月][日]在[工作地点]，因[工作原因]导致[受伤部位]受伤。事故发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行治疗，诊断为[具体伤情]。申请人认为，根据《工伤保险条例》第十四条/第十五条（根据具体情况选择适用条款）第（X）项之规定，申请人的受伤情形符合工伤认定条件/不符合工伤认定条件（根据实际情况修改）。

被申请人作出的《不予认定工伤决定书》/《认定工伤决定书》认定事实不清，适用法律错误/程序违法（根据实际情况选择）。具体表现在：

事实认定方面： （详细阐述被申请人认定事实错误之处，并提供证据反驳。例如：被申请人错误地认为申请人并非在工作时间和工作场所受伤，但实际上申请人提供的考勤记录和监控录像可以证明申请人受伤时正在执行工作任务。）
法律适用方面： （详细阐述被申请人适用法律错误之处。例如：被申请人错误地适用了《工伤保险条例》第十六条，认为申请人存在故意犯罪行为，但实际上并无任何证据证明申请人存在故意犯罪行为。）
程序方面： (详细阐述被申请人程序违法之处。例如：被申请人未在法定期限内作出工伤认定决定，或者未依法告知申请人相关权利和义务。)

综上所述，被申请人作出的《不予认定工伤决定书》/《认定工伤决定书》存在严重错误，损害了申请人的合法权益。为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国行政复议法》及《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，向贵机关申请行政复议，恳请依法支持申请人的复议请求。

证据清单：

身份证复印件；
劳动合同/工作证明复印件；
事故证明/事故报告；
医疗诊断证明/病历复印件；
证人证言（如有）；
监控录像（如有）；
《不予认定工伤决定书》/《认定工伤决定书》复印件；
其他相关证据材料（请详细列出）。

此致

[复议机关名称]（例如：XX市人民政府）

申请人：（签字并按手印）

[年][月][日]

范文二：

工伤行政复议申请书

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[身份证号]，[工作单位]，[联系电话]，[住址]。

被申请人：[人社局全称]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]，地址：[地址]。

第三人：（如有，格式同申请人）

复议请求：

撤销被申请人[决定书编号]《工伤认定决定书》/《不予认定工伤决定书》。
责令被申请人重新作出工伤认定决定。
(可选)要求被申请人承担因错误认定造成的损失（如医疗费、误工费等，需提供证据）。

事实与理由：

一、事故经过：

[详细描述事故发生的时间、地点、原因、过程，以及受伤后的救治情况。重点说明受伤与工作之间的关系，例如：在工作时间、工作地点，因工作原因直接导致的受伤。]

例如：本人于[年][月][日][时][分]，在[工作地点]，执行[具体工作任务]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、被申请人认定错误：

[详细说明被申请人认定决定中存在的问题，逐条反驳其理由，并提供相应的证据。]

例如：被申请人作出的[决定书编号]《不予认定工伤决定书》中认为“[被申请人认定的理由]”，该认定与事实不符。

被申请人认为“[理由一]”，但实际上，[提供证据和理由反驳，例如：提供证人证言、考勤记录、工作任务单等证明当时正在工作]；
被申请人认为“[理由二]”，但实际上，[提供证据和理由反驳，例如：提供医疗诊断证明、事故报告等证明受伤与工作有直接因果关系]；
被申请人认为“[理由三]”，但实际上，[提供证据和理由反驳，例如：提供相关法律法规条文，说明被申请人适用法律错误]。

三、申请人符合工伤认定条件：

[根据《工伤保险条例》的相关规定，详细说明申请人受伤情形符合工伤认定的条件。]

例如：根据《工伤保险条例》第十四条第（X）项“[具体条款内容]”的规定，我的受伤情形完全符合工伤认定的条件。我在工作时间、工作场所，因工作原因受伤，属于该条款规定的情形。

四、程序违法（如有）：

[如果被申请人在工伤认定过程中存在程序违法行为，例如：超期未作出决定、未告知权利义务、未进行调查核实等，应在此处详细说明。]

例如：被申请人在作出工伤认定决定过程中，存在以下程序违法行为：

未在法定期限内作出认定决定，违反了《工伤保险条例》第二十条的规定；
未依法告知我相关权利和义务，影响了我提供证据和陈述申辩的权利。

综上所述，被申请人作出的工伤认定决定认定事实不清、适用法律错误、程序违法（如有），严重损害了我的合法权益。恳请复议机关依法查明事实，支持我的复议请求。

证据清单：（同范文一）

此致

[复议机关名称]

申请人：（签字并按手印）

[年][月][日]

范文三：

工伤行政复议申请书

申请人：[姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[身份证号]，[工作单位]，[联系电话]，[住址]。

委托代理人：（如有）[姓名]，[性别]，[出生年月]，[职业]，[联系电话]，[住址]。

被申请人：[人社局全称]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]，地址：[地址]。

第三人：（如有，格式同申请人）

复议请求：

撤销被申请人[决定书编号]号《工伤认定决定书》/《不予认定工伤决定书》；
依法认定申请人所受伤害为工伤；
（可选）责令被申请人支付工伤保险待遇（如有具体数额，请列明）。

事实与理由：

（一）事故发生的基本事实：

[详细描述事故发生的具体时间、地点、原因和经过。包括受伤前的工作内容、受伤的具体过程、受伤后的处理情况（如就医、报警等）。强调受伤与工作之间的因果关系。]

例如：本人系[工作单位]的[岗位]员工。[年][月][日][时][分]左右，我在[工作地点]，正在进行[具体工作内容]操作。由于[事故原因]，导致我[受伤部位]受伤。事故发生后，我立即被同事送往[医院名称]进行救治，诊断结果为[具体伤情]。

（二）被申请人认定决定存在的主要问题：

[详细分析并指出被申请人作出的工伤认定决定中存在的错误或不当之处。针对决定书中的每一条理由，逐一进行反驳，并提供相应的证据材料。]

例如：被申请人作出的[决定书编号]号《不予认定工伤决定书》中，认定我“[被申请人认定的理由]”，该认定存在以下问题：

事实认定错误： 被申请人认为“[理由一]”，但根据我提交的[证据名称]，可以证明[反驳理由]。例如，被申请人认为我不是在工作时间受伤，但我提交的考勤记录显示我当天确实在上班，并且受伤时间在工作时间内。
适用法律不当： 被申请人适用《工伤保险条例》第[条]第[款]，认为我不符合工伤认定条件。但实际上，根据该条例第[条]第[款]“[具体条款内容]”的规定，我的情形应当认定为工伤。
证据采信错误： 被申请人采信了[证据名称]，但该证据存在[具体问题，如伪造、与事实不符等]。我提交的[证据名称]更能证明事实真相。
程序违法：（如有）被申请人在作出工伤认定决定过程中，未履行[具体程序义务，如未告知权利义务、未进行调查核实等]。

（三）申请人符合工伤认定条件的具体理由：

[结合《工伤保险条例》的相关规定，详细论述申请人的受伤情形符合工伤认定的法定条件。强调受伤的时间、地点、原因均与工作有关。]

例如：根据《工伤保险条例》第十四条第（X）项“[具体条款内容]”的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。我的受伤情况完全符合上述规定：