样本一:简易交通事故快速处理申请书
申请人:
- 姓名:
- 性别:
- 联系电话:
- 驾驶证号:
- 车牌号:
- 车辆类型:
- 保险公司:
- 保单号:
对方当事人:
- 姓名:
- 性别:
- 联系电话:
- 驾驶证号:
- 车牌号:
- 车辆类型:
- 保险公司:
- 保单号:
事故简要经过:
- 事故时间: 年 月 日 时 分
- 事故地点:
- 事故形态:(例如:追尾、刮擦、倒车碰撞等)
- 事故责任:(请明确写明各方责任,例如:甲方全责、乙方全责、双方同等责任)
- 事故损失情况:(简要描述车辆受损情况,例如:甲方车辆左前侧保险杠刮擦,乙方车辆右后侧车门凹陷)
- 人员伤亡情况:无/轻微擦伤(如有人员受伤,需详细描述受伤情况)
申请事项:
本人与对方当事人就上述交通事故,经协商一致,同意采用快速处理程序处理该起事故,并对事故责任认定无异议。现申请交警部门予以快速处理,并出具相关法律文书。
双方当事人签字:
- 申请人: (签字并按手印)
- 对方当事人: (签字并按手印)
日期: 年 月 日
备注:
- 请附上事故现场照片(如有)。
- 请附上双方驾驶证、行驶证、保险单复印件。
样本二: 道路交通事故自行协商协议书(快速处理)
甲方(当事人一):
- 姓名:
- 性别:
- 联系电话:
- 驾驶证号:
- 车牌号:
- 车辆类型:
- 保险公司:
- 保单号:
乙方(当事人二):
- 姓名:
- 性别:
- 联系电话:
- 驾驶证号:
- 车牌号:
- 车辆类型:
- 保险公司:
- 保单号:
事故基本情况:
- 事故时间: 年 月 日 时 分
- 事故地点: (详细地址,精确到路口、路段)
- 天气情况:
- 事故类型:(如追尾、刮擦、变道事故等)
- 事故简述:(用简洁的语言描述事故发生过程,例如:甲方在XX路段直行,乙方从右侧变道,导致甲方车辆左前侧与乙方车辆右后侧发生刮擦。)
- 车辆损失情况:
- 甲方车辆:(详细描述受损部位,例如:左前保险杠刮擦,左前大灯轻微破损)
- 乙方车辆:(详细描述受损部位,例如:右后车门凹陷,右后尾灯破损)
- 人员伤亡情况:无/有(如有,请详细描述受伤人员姓名、伤情)
- 其他损失情况:(例如:道路设施损坏等)
事故责任认定:
经双方协商一致,认定:
- [ ] 甲方负全部责任
- [ ] 乙方负全部责任
- [ ] 双方负同等责任
- [ ] 甲方负主要责任,乙方负次要责任
- [ ] 乙方负主要责任,甲方负次要责任
(请在对应选项前的方框内打“√”)
赔偿协议:
双方就事故造成的损失,经协商一致,达成如下赔偿协议:
- (具体赔偿方式和金额,例如:由乙方保险公司在保险责任范围内承担甲方车辆的维修费用;或:由乙方一次性赔偿甲方车辆维修费XXX元。)
- (如有其他损失,例如:误工费、交通费等,需明确赔偿方式和金额。)
- 双方对以上赔偿协议无异议,并承诺履行。
申请事项:
双方当事人对上述事故经过、责任认定及赔偿协议均无异议,自愿选择快速处理程序处理本起交通事故,并申请交警部门出具相关法律文书,以便办理保险理赔等事宜。
双方当事人签字确认:
- 甲方(当事人一): (签字并按手印)
- 乙方(当事人二): (签字并按手印)
日期: 年 月 日
见证人(如有): (签字并按手印)
备注:
- 本协议书一式三份,双方当事人各执一份,交警部门留存一份。
- 请附事故现场照片(如有条件,多角度拍摄)。
- 请附双方驾驶证、行驶证、交强险保单复印件。
- 如事后反悔,需承担相应的法律责任。
样本三:轻微财产损失道路交通事故快速处理申请书(详细版)
一、 当事人信息
项目 | 甲方(当事人一) | 乙方(当事人二) |
---|---|---|
姓名 | ||
性别 | ||
联系电话 | ||
身份证号码 | ||
驾驶证档案号 | ||
车牌号码 | ||
车辆类型 | ||
车辆所有人 | ||
保险公司名称 | ||
保单号码 | ||
交强险标志 | 有/无 | 有/无 |
二、 事故基本情况
- 事故时间: 年 月 日 时 分
- 事故地点: (具体路段、路口,如:XX市XX区XX路与XX路交叉口)
- 天气情况: (如:晴、雨、雪、雾等)
- 道路类型: (如:城市道路、高速公路、乡村道路等)
- 路面状况: (如:干燥、湿滑、积水、结冰等)
- 交通信号: (如:红绿灯、交通标志、交通标线等,并说明是否正常)
- 事故形态: (请详细描述,例如:同向行驶中,甲方车辆追尾乙方车辆;甲方车辆变更车道时,与乙方车辆发生刮擦;乙方车辆倒车时,与甲方车辆发生碰撞。)
- 事故经过(文字描述): (请尽可能详细、客观地描述事故发生的整个过程,包括各方车辆行驶方向、速度、采取的措施等。可以分段描述,例如:
- 事故发生前,甲方车辆沿XX路由东向西行驶,乙方车辆在甲方车辆前方同向行驶。
- 事故发生时,乙方车辆因前方路况紧急刹车,甲方车辆避让不及,导致甲方车辆前部与乙方车辆后部发生碰撞。
- 事故发生后,双方车辆均停留在原地,未移动车辆位置。)
事故现场示意图(手绘): (在下方空白处简单绘制事故现场示意图,标明车辆位置、行驶方向、道路标线、交通信号等。)
(此处留白,供手绘示意图)
事故照片: (请粘贴或附上事故现场照片,多角度拍摄,包括车辆碰撞部位、车辆相对位置、道路环境等。)
三、 事故损失情况
- 人员伤亡情况: 无/有(如有人员受伤,请详细描述受伤人员姓名、伤情、送往医院名称等)
- 车辆损失情况:
- 甲方车辆:(详细描述受损部位、程度,例如:前保险杠破裂、左前大灯损坏、引擎盖轻微变形)
- 乙方车辆:(详细描述受损部位、程度,例如:后保险杠凹陷、右后尾灯破损、后备箱盖变形)
- 其他财产损失情况: (例如:道路设施损坏、车内物品损坏等,如有,请详细描述)
四、 事故责任认定
经双方协商一致,认定:
- [ ] 甲方负全部责任
- [ ] 乙方负全部责任
- [ ] 双方负同等责任
- [ ] 甲方负主要责任,乙方负次要责任(甲方承担 %责任,乙方承担 %责任)
- [ ] 乙方负主要责任,甲方负次要责任(乙方承担 %责任,甲方承担 %责任)
(请在对应选项前的方框内打“√”,并填写具体责任比例)
五、 赔偿协议
双方就事故造成的损失,经协商一致,达成如下赔偿协议:
- (具体赔偿方式、金额及支付时间,例如:由甲方保险公司在保险责任范围内承担乙方车辆的全部维修费用,并在X个工作日内完成理赔;或:由甲方一次性赔偿乙方车辆维修费、误工费、交通费共计XXX元,于X年X月X日前支付。)
- (如有其他损失,例如:医疗费、精神损失费等,需明确赔偿方式、金额及支付时间。)
- 双方对以上赔偿协议无异议,并承诺履行。如有违约,违约方需承担相应的法律责任。
六、 申请事项
双方当事人对上述事故经过、责任认定及赔偿协议均无异议,自愿选择快速处理程序处理本起交通事故,并申请交警部门出具道路交通事故认定书(简易程序),以便办理保险理赔及后续相关事宜。
七、 双方当事人签字确认
- 甲方(当事人一): (签字并按手印)
- 乙方(当事人二): (签字并按手印)
日期: 年 月 日
八、 备注
- 本申请书一式三份,双方当事人各执一份,交警部门留存一份。
- 请附双方驾驶证、行驶证、交强险保单复印件。
- 如有其他需要说明的情况,请在此处补充。
- 请确保所有填写信息真实、准确、完整。
- 双方签字后,本协议立即生效。如反悔,需在交警出具事故认定书前提出,否则将承担相关责任。
- 协议达成,双方应尽快将车辆移至不影响交通的地方。
- 请保存好现场照片、视频等证据,以备后续需要。
- 涉及人员受伤或对责任有争议的,不适用快速处理程序,应立即报警并保护现场。
- 若保险公司对定损金额有异议,可协商解决或通过法律途径解决。
以上三个模板,根据详细程度和应用场景进行了区分。 模板一适用于最为简易的、无争议的轻微事故;模板二增加了赔偿协议的具体内容,适用于双方能就赔偿达成一致的情况;模板三则最为详细,包含事故现场示意图、责任比例划分等更全面的信息,适用于情况稍复杂,但仍符合快速处理条件的事故。请根据实际情况选择合适的模板。
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