样本一
尊敬的XXX村民委员会、XXX镇（乡）人民政府：
我叫XXX，男/女，汉族，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XXX省XXX市XXX县XXX镇（乡）XXX村XXX组。
我目前无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、抚养、扶养义务人，且符合农村五保供养条件，特向贵单位申请农村五保供养待遇。具体情况如下：
健康状况： 我患有（具体疾病名称，如：多年慢性支气管炎、严重风湿性关节炎等，需提供相关病历证明复印件），常年需要服药治疗，身体虚弱，已基本丧失劳动能力。/ 我因（意外事故/疾病）导致（残疾等级，需提供残疾证复印件），生活不能自理，无法从事任何劳动。
经济状况： 我无任何固定收入来源，无承包土地、山林等生产资料，无储蓄、存款及其他财产。/ 我原有的少量土地已因（原因，如：征地、自然灾害等）丧失，无任何经济收入。
家庭状况： 我终身未婚，无子女。/ 我已丧偶多年，且子女均已去世（或：子女因XXX原因丧失劳动能力，无法履行赡养义务，需提供相关证明）。/ 我离异多年，且前配偶已去世（或：前配偶因XXX原因丧失劳动能力，无法履行抚养义务，需提供相关证明），无子女（或：子女因XXX原因丧失劳动能力，无法履行赡养义务，需提供相关证明）。/ 我有兄弟姐妹（或其他亲属），但他们均因（原因，如：自身贫困、患有重病、残疾等）无力提供经济帮助（需提供相关证明）。
居住状况： 我目前居住的房屋为（土坯房/危房/年久失修的房屋），房屋破旧，存在安全隐患。（如房屋为租住，需说明具体情况）
其他需要说明的情况：(例如,是否享受过低保或其他社会救助, 如有, 请说明具体情况及原因).
综上所述，我完全符合农村五保供养条件，生活极度困难，恳请贵单位能够认真调查核实我的情况，批准我的申请，给予我农村五保供养待遇，以保障我的基本生活。
随申请书附上以下材料：
- 本人身份证复印件；
- 户口簿复印件（户主页及本人页）；
- （残疾证复印件/病历证明复印件/村委会出具的贫困证明/其他相关证明材料）；
- 近期一寸免冠照片X张。
此致
敬礼！
申请人（签名并按手印）：XXX
XXXX年XX月XX日
联系电话：XXXXXXXXXXX
样本二
XXX村民委员会、XXX镇（乡）人民政府：
我叫XXX，性别：X，民族：X，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XXX省XXX市XXX县XXX镇（乡）XXX村XXX组。
本人因年老体弱、无劳动能力、无生活来源，又无法定赡养、抚养、扶养义务人，符合农村五保供养条件，现申请享受农村五保供养待遇。具体情况说明如下：
一、基本情况
我今年XX岁，长期患有（疾病名称，需提供医院诊断证明），身体状况极差，已经丧失了基本的劳动能力，无法通过劳动获取生活来源。
二、家庭及经济情况
家庭成员情况： 我是孤寡老人，无配偶、无子女，也没有其他近亲属可以依靠。/ 我有配偶，但已于XXXX年去世（提供死亡证明复印件）。我有一个儿子/女儿，但因（原因：如患有严重疾病、残疾、意外事故死亡等，需提供相关证明）无法履行赡养义务。/ 我的兄弟姐妹（或其他亲属）生活也十分困难（需提供村委会或其他相关部门出具的证明），无力对我进行经济上的帮助。
经济收入情况： 我没有土地、房屋等任何财产，也没有任何形式的经济收入，生活完全依靠亲友的零星接济和政府的临时救助。/ 我原有少量土地，但因年老体衰，无力耕种，已经荒废。/ 我曾享受过农村最低生活保障待遇，但低保金不足以维持基本生活（提供低保证明复印件）。
居住条件： 我目前居住在（自己的土坯房/借住在亲戚家/租住的简陋房屋），房屋年久失修，存在安全隐患。/ 我无固定住所，长期寄居在亲友家中。
三、申请理由
鉴于本人年老多病、丧失劳动能力、无依无靠、生活极度困难的实际情况，完全符合《农村五保供养工作条例》规定的供养条件。为了保障我的基本生活，使我能够安度晚年，特向贵单位提出申请，希望能够批准我享受农村五保供养待遇。
四、证明材料
随申请书附上以下证明材料：
- 本人身份证复印件；
- 户口簿复印件（首页及本人页）；
- 疾病诊断证明复印件；
- （残疾证/死亡证明/低保证明/村委会贫困证明/其他相关证明材料）复印件；
- 本人近期一寸免冠照片X张。
恳请贵单位对我提交的申请材料进行审核，并尽快安排工作人员入户调查核实我的实际情况。如蒙批准，我将不胜感激！
此致
敬礼！
申请人（签名并按手印）：XXX
XXXX年XX月XX日
联系电话：XXXXXXXXXXX
样本三
XXX村委会、XXX镇（乡）人民政府：
我叫XXX，性别：X，民族：X，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXX省XXX市XXX县XXX镇（乡）XXX村XXX组。
本人系本村村民，因（年老/残疾/疾病）导致丧失劳动能力，且无生活来源，又无法定赡养、抚养或扶养义务人，或其法定义务人无履行义务能力，特申请农村五保供养。现将本人基本情况汇报如下：
一、 个人身体状况
我已年满XX岁，体弱多病，长期患有（具体疾病名称，如：高血压、心脏病、糖尿病等，并提供相关病历或医院诊断证明），需要长期服药治疗，医疗费用负担沉重。/ 我因（意外事故/疾病）导致（肢体/视力/听力/智力/精神）残疾（提供残疾证复印件，并注明残疾等级），生活自理能力严重受限。/我患有严重慢性病, 丧失劳动能力（具体说明疾病情况并提供医院证明）.
二、 家庭经济状况
家庭成员： 我是孤寡老人/单身一人，无配偶、无子女、无父母。/ 我已丧偶（提供配偶死亡证明），且子女均已去世（提供子女死亡证明）或子女因（原因：如残疾、重病等，提供相关证明）无赡养能力。/ 我离异多年（提供离婚证明），且无子女或子女因（原因）无抚养能力。/我有兄弟姐妹X人, 但他们均年老体弱, 且经济状况困难(提供村委会证明或其他证明), 无力提供经济资助.
收入来源： 我没有任何固定收入，没有退休金、养老金等任何形式的经济来源。/ 我原有少量土地，但因（原因）已无法耕种，失去了唯一的收入来源。/ 我没有存款、房产等任何财产。/ 我目前的生活来源主要依靠（亲友接济/政府临时救助/乞讨）等，生活非常困难。
住房情况： 我目前居住在（自有房屋/租住房屋/借住房屋），房屋为（土坯房/砖瓦房/危房），（房屋状况描述：如年久失修、破败不堪、存在安全隐患等）。/ 我无固定住所，长期寄居在亲友家中。
三、 其他情况说明
（补充说明其他与申请相关的情况，如：是否曾申请过其他社会救助、是否享受过低保待遇、是否有其他需要说明的特殊困难等）。 例如：我曾于XXXX年申请过农村最低生活保障，但由于（原因）未获批准。/ 我目前享受农村最低生活保障待遇，但低保金难以维持基本生活开支。
四、 申请及承诺
鉴于本人目前的实际情况，完全符合《农村五保供养工作条例》中规定的农村五保供养条件。为保障我的基本生活权益，特向贵单位申请农村五保供养待遇。我保证以上所述情况属实，并愿意接受贵单位的调查核实。如获得批准，我将严格遵守相关规定，感谢政府的关怀和帮助。
随申请附上：
- 身份证复印件；
- 户口簿复印件（户主页和本人页）；
- （医院诊断证明/残疾证/死亡证明/离婚证/村委会证明/其他相关证明材料）复印件；
- 近期一寸免冠照片X张。
恳请贵单位领导能够体恤我的实际困难，批准我的申请，给予我五保供养待遇，让我能够安度晚年。
此致
敬礼！
申请人（签名并按手印）：XXX
XXXX年XX月XX日
联系电话：XXXXXXXXXXX
重要注意事项（适用于所有样本）
- 证明材料的真实性： 务必确保所有提供的证明材料（身份证、户口簿、病历、残疾证、死亡证明、村委会证明等）都是真实有效的，复印件清晰可辨。任何虚假材料都可能导致申请被驳回，甚至承担法律责任。
- 具体情况具体描述： 上述样本仅为通用模板，申请人需要根据自身实际情况进行详细、准确的描述。例如，疾病名称、残疾等级、家庭成员情况、收入来源、住房状况等，都要具体说明，并提供相应的证明材料。
- 村委会的证明： 村委会出具的贫困证明、家庭成员情况证明等，对于申请的成功至关重要。申请人应提前与村委会沟通，详细说明自身情况，争取获得村委会的支持和证明。
- 语言表达： 申请书的语言要诚恳、真实、简洁明了，避免使用过于夸张或模糊的词语。
- 手写或打印： 申请书可以手写，也可以打印，但签名和按手印必须是本人亲自完成。
- 联系方式： 务必留下准确、有效的联系电话，以便相关部门在需要时能够及时与申请人联系。
- 照片： 提供近期一寸免冠照片，照片应清晰可辨。
- 多份复印件： 建议多复印几份申请材料，以备不时之需。
- 了解当地政策： 具体的五保供养政策可能因地区而异，申请前应详细了解当地的相关政策规定，确保申请符合要求。最好事先咨询村委会或民政部门。
- 寻求帮助： 如果在填写申请书或准备证明材料方面遇到困难，可以向村委会、民政部门或其他社会组织寻求帮助。
- 入户调查： 提交申请后，相关部门会安排工作人员进行入户调查，核实申请人所填报的信息是否属实。申请人应积极配合调查，如实反映情况。
- 耐心等待： 农村五保供养待遇的审批需要一定的时间，申请人应耐心等待，并保持与相关部门的联系。
- 残疾等级: 如果有残疾证，务必写明残疾种类和等级。
- 疾病: 如果因为疾病导致丧失劳动能力，务必写清楚具体的疾病名称，并提供医院的诊断证明，越详细越好。
- 关于“无法定赡养、抚养、扶养义务人”的解释:
- 赡养义务人：指对老年人负有经济供养义务的人，主要包括配偶、子女及其他依法负有赡养义务的人。
- 抚养义务人：指对未成年人负有抚养教育义务的人，主要包括父母及其他依法负有抚养义务的人。
- 扶养义务人：指夫妻之间以及其他依法负有扶养义务的人之间（如兄弟姐妹之间）的互相扶助的义务。
- 如果以上义务人都存在，但都因为自身原因（例如重病、残疾、极度贫困）无法履行义务，也需要提供相关证明。
- 逻辑清晰: 申请书应该逻辑清晰地展现出申请人符合五保条件的各项因素：无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人。
希望这些样本和注意事项能够帮助到需要申请农村五保供养的人。
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